二、类型及病变：
（一）门脉性肝硬变：
1、病因和发病机制
（1）病毒性肝炎 慢性病毒性肝炎，尤以乙型慢性活动性肝炎是肝硬变的主要原因。HBV为DNA病毒；HCV、HDV、HEV为RNA病毒。
（2）慢性酒精中毒：在我国病毒性肝炎是引起门脉性肝硬化的主要原因，在欧美国家慢性酒精中毒是引起门脉性肝硬变的主要原因。
（3）营养缺乏。
（4）毒物中毒
2、病变：
（1）肉眼观：早、中期肝体积正常或略增大，质地正常或稍硬。后期肝体积缩小，重量减轻，硬度增加，表面呈颗粒状或小结节状，结节较小且大小相仿，最大结节直径不超过1.0cm。纤维分隔薄而均匀。切面见小结节周围为纤维组织条索包绕。结节呈黄褐色（脂肪变）或黄绿色（淤胆）弥漫分布于全肝。
（2）镜下，正常肝小叶结构被破坏，由广泛增生的纤维组织将肝小叶分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形肝细胞团，即假小叶。
3、临床病理联系：
（1）门脉高压症：
脾肿大
胃肠淤血
腹水
侧支循环形成：食管下段静脉丛曲张，如破裂可引起大呕血；直肠静脉丛曲张，破裂常发生便血；脐周围静脉网曲张，临床上出现“海蛇头”现象。
（2）肝功能不全：主要表现有：睾丸萎缩，男子乳房发育症；蜘蛛状血管痣；出血倾向；肝细胞性黄疸；肝性脑病（肝昏迷）。
（二）坏死后性肝硬变：
1、病因：
（1）肝炎病毒感染：患者多患亚急性重型肝炎，逐渐形成坏死后性肝硬变。
（2）药物及化学物质中毒。
2、病变：
（1）肉眼观：肝体积缩小，重量减轻，质地变硬。表面有较大且大小不等的结节，最大结节直径可达6cm。
（2）镜下：肝小叶呈灶状、带状甚至整个小叶坏死，代之以纤维组织增生，形成间隔，将原来的肝小叶分割为大小不等的假小叶。假小叶内肝细胞常有不同程度的变性和胆色素沉着。假小叶间的纤维间隔较宽阔且厚薄不均。
（三）胆汁性肝硬变：
1、继发性胆汁性肝硬变
（1）病因：常见的原因为胆管系统的阻塞，如胆石、肿瘤（胰头癌、Vater壶腹癌）等。
（2）病变：
肉眼：肝体积常增大，表面平滑或呈细颗粒状，硬度中等。肝外观常被胆汁染成深绿或绿褐色。
镜下：坏死肝细胞肿大，胞浆疏松呈网状、核消失，称为网状或羽毛状坏死。毛细胆管淤胆、胆栓形成。胆汁外溢充满坏死区，形成“胆汁湖”。纤维组织增生使汇管区变宽、伸长，但在较长时期内并不侵入肝小叶内。
2、原发性胆汁性肝硬变
病变早期汇管区小叶间胆管上皮空泡变性及坏死,并有淋巴细胞浸润，其后有小胆管破坏及纤维组织增生并出现淤胆。

第五节 消化系统常见恶性肿瘤
一、胃癌（carcinoma of stomach）
（一）概述：病因（饮食和环境，幽门螺杆菌感染）；发病学；好发部位（胃窦，特别是小弯侧）
（二）早期胃癌
1、概念：癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层者均属早期胃癌。
2、分类
①隆起型；②表浅型，此型又可分为：表浅隆起型、表浅平坦型、表浅凹陷型；③凹陷型（最常见）。
3、组织学分型：以管状腺癌最多见，其次为乳头状腺癌，未分化型癌最少。
（三）进展期胃癌
癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期胃癌或称之为中晚期胃癌。
1、肉眼形态:
（1）息肉型或蕈伞型
（2）溃疡型：最常见
（3）浸润型：局限浸润型；弥漫浸润型：革囊胃。

良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别
良性溃疡（溃疡病）      恶性溃疡（溃疡型胃癌）
外 形 圆形或椭圆形          不整形、皿状或火山口状
大 小 溃疡直径小，一般＜2cm        溃疡直径大，常＞2cm
深 度 较深                            较浅
边 缘 整齐、不隆起                  不整齐、隆起
底 部 较平坦                      凹凸不平，有坏死出血
周围粘膜 皱襞向溃疡集中        皱襞中断，呈结节状肥厚**因粘膜下层有癌组织生长
2、组织学类型：在胃幽门部一般不会出现鳞癌
（1）腺癌：此型癌组织分化较高，恶性度较低，转移较晚。
（2）髓样癌：恶性度较高，常较早地向深层浸润。
（3）硬癌：本型恶性度较高。
（4）粘液癌 ：恶性度高，肉眼上呈半透明胶冻状故称胶样癌。
3、扩散途径：
（1）直接扩散。
（2）淋巴道转移 为胃癌转移的主要途径。癌细胞首先转移到局部淋巴结，其中以胃小弯侧的胃冠状静脉旁淋巴结及幽门下淋巴结最为多见，然后再进一步扩散到其它淋巴结。
（3）血道转移
（4）种植性转移 ：Krukenberg瘤。
4、胃癌的组织发生
（1）胃癌的细胞来源主要发生自胃腺颈部的干细胞。
（2）肠上皮化生与癌变
（3）不典型增生与癌变
二、食管癌（carcinoma of esophagus）：
（一）概述：食管癌以食管中段最多见，下段次之，上段最少。在我国食管癌高发区调查发现，当地某些粮食及食品中含有一定量的亚硝胺，检出率比非高发区高；可以多中心发生。
（二）病变：
1、早期癌多为原位癌或粘膜内癌，也有一部分病例癌组织可侵犯粘膜下层，但未侵犯肌层，无淋巴结转移。临床上无明显症状，如有可疑症状出现，可通过食管拉网脱落细胞学检查，以检出癌细胞确诊。
2、中晚期癌：
肉眼形态：
（1）髓质型：肿瘤在食管壁内浸润性生长，使食管壁均匀增厚，管腔变窄。
（2）蕈伞型：肿瘤突入食管腔内。
（3）溃疡型：肿瘤表面形成溃疡。
（4）缩窄型：癌组织在食管壁内浸润生长，累及食管全周，形成明显的环形狭窄，近端食管腔明显扩张。
组织学：鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、腺棘皮癌等类型。其中以鳞状细胞癌最多见，腺癌次之。
三、扩散途径：
1、直接浸润
2、淋巴道转移：转移沿食管淋巴引流途径进行
3、血道转移：主要见于晚期患者，以转移到肝及肺为最常见。
三、大肠癌（carcinoma of large intestine）：
（一）概述：大肠癌在消化道癌中仅次于胃癌，好发部位以直肠为最多，其次为乙状结肠。大肠癌组织可产生一种糖蛋白，作为抗原引起患者的免疫反应，这种抗原称为癌胚抗原(CEA)。类癌又称为嗜银瘤，起源于神经外胚层，不是由腺瘤癌变而来。
（二）病变
1、肉眼观：分为4型
（1）隆起型：肿瘤向肠腔内突出。
（2）溃疡型：肿瘤表面形成明显的较深溃疡。
（3）浸润型：肿瘤向肠壁深层弥漫浸润，常累及肠管全周，使局部肠壁增厚，有时肿瘤伴纤维组织增生，可使肠管管腔周径缩小，形成环状狭窄，亦称环状型。
（4）胶样型：肿瘤外观及切面均呈半透明胶冻状。镜下为粘液腺癌或弥漫浸润的印戒细胞癌。
大肠癌的肉眼形态在左、右侧大肠有明显的不同。左侧多为浸润型，引起肠壁环形狭窄，早期出现梗阻症状。右侧多为隆起息肉型，一般无梗阻症状。
2、组织学类型：
（1）乳头状腺癌：多为高分化型。
（2）管状腺癌：癌细胞排列成腺管状。
（3）粘液腺癌：常有二种类型。一种表现为大片粘液湖形成，其中漂浮小堆癌细胞；另一种表现为囊腺状结构，囊内充满粘液，囊壁衬以分化较好的粘液柱状上皮。
（4）印戒细胞癌：肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成，不形成腺管状结构。有时可伴有少量细胞外粘液。
（5）未分化癌：癌细胞常较小，形态较一致，细胞弥漫成片或成团。
（6）腺鳞癌：肿瘤组织具有腺癌及鳞癌二种结构。
（7）鳞状细胞癌：多发生在直肠肛门附近的被覆鳞状上皮。为数较少。
（三）分期（Dukes分期）：
A期：癌组织直接侵入粘膜下层或肌层，但未穿透肌层，也未累及淋巴结。
B期：癌组织已超过肌层，扩延到肠周组织，但仍未累及淋巴结。
C期：除有上述改变外，癌已发生淋巴结转移。
近年又有将A期进一步划分，A1期为早期大肠癌（指局限于粘膜层和粘膜下层的大肠癌。）。在C期之后增加了D期，此期有远隔器官的癌转移。
（四）扩散途径：
1、局部扩散
2、淋巴道转移
3、血道转移：晚期大肠癌可经血行转移到肝、肺、骨等处。肝转移时，转移癌的部位与原发部位有关。一般右侧结胞癌多转移到肝右叶，左侧结肠癌则左、右肝叶均可转移。
四、原发性肝癌（primary carcinoma of liver）：是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝癌。肝细胞癌呈恶性肿瘤的特征，呈浸润性生长，与周围组织分界不清；肉眼类型呈巨块型，多结节型和弥漫型，癌细胞排列呈条索状，也可呈腺管样和实体团块状。
（一）病变：
1、肉眼类型：
早期肝癌或小肝癌：是指瘤体直径在3cm以下，不超过2个瘤结节的原发性肝癌。
晚期肝癌：肉眼可分三型。
（1）巨块型 肿瘤为一实体巨块，有的可达儿头大，圆形，多位于肝右叶内甚至占据整个右叶。
（2）多结节型最多见。瘤结节多个散在，圆形或椭圆形，大小不等，直径由数毫米至数厘米，有的相互融合形成较大的结节。
（3）弥漫型 癌组织在肝内弥漫分布，无明显的结节或形成极小结节。
2、组织学类型：
（1）肝细胞癌：最多见，分为索状型、假腺管型、硬化型。
（2）胆管上皮癌：较少见，由肝内胆管上皮发生。
（3）混合性肝癌：具有肝细胞癌及胆管上皮癌两种结构。
（二）蔓延和转移：
肝癌首先在肝内蔓延和转移。肝外转移常通过淋巴、肝静脉转移。有时形成种植性转移。
（三）临床病理联系：多有肝硬化病史，肝表面癌结节破裂或侵蚀大血管时引起腹腔大出血。肿瘤压迫使肝内外胆管及肝组织广泛破坏而出现黄疸。

第九章 淋巴造血系统疾病

第一节 恶性淋巴瘤
恶性淋巴瘤是原发于淋巴结和结外淋巴组织等处的恶性肿瘤。霍奇金病的发病率比较低，大致占全部恶性淋巴瘤的10%~20%。在非霍奇金病中，B细胞淋巴瘤最多见，T细胞淋巴瘤次之，组织细胞淋巴瘤很少见。
一、霍奇金淋巴瘤
（一）霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’s lymphoma,HL）是恶性淋巴瘤的一个独特类型。
其特点为：1、临床特征：从一个或一组淋巴结开始蔓延扩散
2、原发于淋巴结外的霍奇金淋巴瘤少见
3、瘤组织成分多样，典型的瘤细胞是R－S细胞。R-S细胞是霍奇金病的特征细胞，是一种独特的多核瘤巨细胞，体积大，椭圆形或不规则形；胞浆丰富，双色性或呈嗜酸性；核大，可为双核或多核，染色质常沿核膜聚集成堆，核膜厚；核内有一大的嗜酸性核仁，周围有一透明晕
（二）病理变化：
1、肉眼观：淋巴结肿大、质硬，可相互粘连呈肿块或结节状。
2、镜下观：由肿瘤性成分—— R－S细胞（镜影细胞）及反应性成分——炎性细胞及间质组成。
（三）组织学分型：四种亚型
1、结节硬化型：肿大的淋巴结由增生的胶原纤维束分割成境界清楚的结节，其中有多数陷窝细胞和多少不等的典型的R-S细胞。