（五） 氨基酸代谢不平衡学说

    肝硬化失代偿患者血浆芳香族氨基酸（苯丙，酪，色）增多而支链氨基酸减少。正常人芳香族氨基酸在肝内分解代谢，肝衰时分解减少，故血浓度增高。正常支链氨基酸主要在骨骼肌分解，胰岛素有促使这类氨基酸进入肌肉的作用，肝衰时胰岛素灭活减少，使支链氨基酸大量进入肌肉，血浓度降低。此两组氨基酸是竞争排斥中进入大脑。进入脑内的芳族氨基酸增多，可进一步形成假神经递质。肝硬化患者血肿色氨酸增多，脑中增多的色氨酸可衍生为5-羟色胺，是中枢神经某些神经元的抑制性递质，有拮抗去甲肾上腺素的作用，也可能与昏迷有关。

    三、临床表现

    一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，吐词不清且缓慢。可有扑翼样振颤，亦称肝振颤（嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见手向外侧偏斜，掌指关节，腕关节甚至肘与肩关节急促而不规则地扑击样抖动）。脑电图多正常，此期历时数日或数周，有时症状不明显

    二期（昏迷前期）以意识错乱，睡眠障碍为、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均减退，对时，人，地的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清，书写障碍，举止反常。多有睡眠时间倒错，甚至有幻觉恐惧或狂躁。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进，肌张力增高，踝阵痉及Babinski征阳性。扑翼样振颤仍存在，脑电图有特异性异常，患者可出现不随意运动和运动失调

    三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，各种进精神症状持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样振颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。

    四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥，踝阵痉和换气过度。脑电图明显异常。

    四、诊断

    主要诊断依据○1严重肝病（或）广泛门体侧支循环○2精神紊乱，昏睡或昏迷○3肝性脑病的诱因○4明显的肝功能损害或者血氨增高。扑翼样振颤和脑电图改变亦有重要诊断价值。

    对肝硬化患者进行常规的心智测验可发现亚临床肝性脑病。

    五、鉴别诊断

    以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病容易被误诊为精神病。

    与其他可引起昏迷的其他疾病鉴别：如糖尿病，低血糖，尿毒症，脑血管意外，脑部感染和镇静剂过量等。

    六、治疗

    （一）、消除诱因 减少诱发或加重HE的药物的使用，控制感染和上消化道出血，避免快速大量的排钾利尿和放腹水，注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调

    （二）、减少肠内毒物的生成和吸收

    I. 饮食 开始数日禁食蛋白质。每日供给热量5.0-6.7kJ和足量的维生素。以碳水化合物为主要食物。神志清楚后可逐步增加蛋白至40-60g/d，以植物蛋白为佳。

    II. 灌肠或导泻 可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，或口服或鼻饲33%硫酸镁30-60ml导泻。对急性门体分流性HE用66.7%乳果糖500ml灌肠做首选治疗。

    III. 抑制细菌生长 口服新霉素2-4g/d或巴龙霉素，去甲万古霉素，利福昔明。对忌用新霉素或需长期治疗的患者，乳果糖或乳梨醇为首选药物

    （三）、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱

    I. 降氨药物 1谷氨酸钾和谷氨酸钠。尿少时用钾剂，明显腹水或水肿时慎用钠剂。2精氨酸10-20g加入Gs中VD。适用于血pH偏高的患者。3苯甲酸钠4苯乙酸5鸟氨酸-α-酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸。降氨药物对慢性反复发作的门体分流性HE效果较好，对重症肝炎致急性HE无效。

    II. 支链氨基酸 对门体分流性HE的治疗有争议。对不能耐受蛋白食物者，摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和安全的。

    III. GABA/BZ复合受体拮抗药 IV人工肝 （四）、肝移植

    （五）、其他对症治疗

    1．纠正水、电解质和酸碱平衡失调 每日入液量小于2500ml为宜。腹水患者（尿量+1000ml），缺钾者补KCl，碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注。2保护脑细胞功能用冰帽降低颅内温度，减少能量消耗3保持呼吸道畅通深度昏迷者，应做气管切开排痰给氧4防治脑水肿 静脉滴注高渗Gs,甘露醇等脱水剂防治脑水肿

    9. 结核性腹膜炎(Tuberculous Peritonitis)

    一、临床表现

    I. 全身症状 结核病毒血症常见，主要是发热和盗汗。热型以低热和中热为多，1/3患者为弛张热，少数可呈稽留热。高热伴明显毒学症者，见于渗出型，干酪型或伴有肃粒型结核，干酪样肺炎等严重结核病的患者。后期后营养不良，消瘦，浮肿，苍白，舌炎。

    II. 腹痛 早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛和钝痛，或可始终没有腹痛。疼痛多位于脐周，下腹，有时在全腹。

    III. 腹部触诊 一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征。血腹或腹膜癌患者也可有。腹部压痛一般轻微，少数压痛严重，有反跳痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。

    IV. 腹水 患者常感腹胀，可由结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水。

    V. 腹部肿块 多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。大小不一，表面不平，有时呈结节感，不易推动。

    VI. 其他 腹泻常见，一般每日不超过3-4次，粪便多呈糊样。并发症以肠梗阻多见