而迟, 为上焦阳虚, 胸阳不振之象。关以候中焦。“ 关上小紧”, 是中焦寒痰
水饮偏盛。关于“数”有不同理解, 有认为“ 数”字误。有认为“ 数”来解释病
机“ 阴中挟燥火”( 徐忠可) 。有认为“ 数”是躁动不宁之象, 具体脉象为脉细
小而紧急, 主中焦阴邪停聚阳气被抑之候。总之, 寸口脉沉迟, 关上小紧数是
上焦阳气不振, 中焦阴邪盛, 上乘阳位所致。此脉正是阳微阴弦总脉象的具
体体现。
( 7) 胸痹心痛总的病机为“ 阳微阴弦”,“ 阳微”是本虚,“ 阴弦”是标实,
本虚标实, 故在治疗上, 应以扶正祛邪,“ 急则治其标, 缓则治其本”为原则。
当病发时, 重在从急治标以祛阴邪之盛, 当病未发作, 或证轻微时, 重在从缓
治本, 以补阳气之虚。具体治法上, 祛邪取宣痹通阳、豁痰、利气之法, 扶正以
甘温益气为法。
( 8) 原文以“阳微阴弦”概括胸痹的总病机,“ 阳微”指上焦阳虚,“ 阴弦”
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言中下焦阴邪盛, 阳虚阴乘, 邪正相搏, 胸阳闭阻, 因而发生胸膺部疼痛。由
是可知, 阳虚、阴弦是胸痹病机的两个不可缺少的方面。若仅有阴邪内盛, 而
胸阳不虚也不能形成胸痹, 即原文强调“ 所以然者, 责其极虚也”。此处“ 极
虚”, 旨在说明胸阳不足为病之本。反之, 仅有胸阳不足, 若无阴邪内盛, 也
不至于发生本病, 故又有“ 今阳虚知在上焦, 所以胸痹心痛者, 以其阴弦故
也”。从上述可见胸痹其本为虚, 其标为邪实, 属本虚标实之证。
( 9) 本条论突然发作短气属实的辨证。“ 无寒热”, 排除外感。“ 平人”
一说为平素无疾之人, 不属内伤虚证。实者, 指寒邪水饮等阻滞胸中, 肺气失
宣, 故胸膈痞塞, 短气而呼吸不利。由此可见“ 平人无寒热”是内伤实证短气
的特征。另外, 也有认为本条是阐明胸痹心痛的病机, 某些胸痹, 心痛的病
人, 在邪轻病微, 未发作时, 如同正常人一样, 无任何表现, 称为“ 平人”。但
也可以在不感受外邪, 无寒热的情况下, 突然发作胸闷, 短气, 较之阳气大虚
的胸痹病, 此证属“ 实”, 但其病机仍为本虚标实。
( 10) 栝蒌薤白半夏汤宣痹通阳, 豁痰降逆利气, 是治疗胸痹的常用方。
胸痹乃胸阳为阴邪阻塞, 不得宣通的疾病, 临床以胸背痛, 喘息咳唾, 短气为
主症。据原文所述, 本方主治胸痹属痰饮壅盛证。由于痰浊偏盛阻塞胸中,
肺气壅滞程度加重, 所以“ 喘息咳唾, 短气”症状严重, 以至于不得卧; 痰涎闭
塞于胸, 阻痹心阳不能布达于背部, 脉络不通, 故见心痛牵引后背, 较之一般
胸背痛症更重, 原文称为“ 心痛彻背”。
 ( 14) 枳实薤白桂枝汤与人参汤治疗胸痹共具“ 心中痞, 留气结在胸, 胸
满, 胁下逆抢心”的症状。但两者在病机、性质、病势及方药等方面截然不
同。枳实薤白桂枝汤证为饮阻气逆, 胸阳不振, 证属实; 人参汤证属中焦阳
虚, 虚寒气逆, 证属虚。前者病势由上及下, 即由胸膺部扩展及胃脘、胁下; 后
者病势由下及上, 即从胃脘向胸部冲逆。前者用枳实薤白桂枝汤化饮降逆,
通阳散结, 即“ 祛邪之实, 即以安正”; 后者以人参汤温中散寒, 益气降逆, 旨
在“ 养阳之虚, 即以逐阴”。总之两证虚实有别, 证治各异。
( 15) 栝蒌薤白白酒汤用治胸痹主症, 由胸阳被阴邪闭阻而致, 临床表现
喘息咳唾, 胸背痛, 短气, 其病在胸。枳实薤白桂枝汤治疗“ 胸痹心中痞, 留
气结在胸, 胸满, 胁下逆抢心”等证候, 其病势已由胸部向下扩展到胃脘两
胁, 而且胁下之气又逆而上冲, 形成阴邪痰浊痞结胃脘, 留聚胸中的胸胃合病
之证, 病变范围较前更广, 病证较前为重。前者治在胸, 用栝蒌薤白白酒汤通
阳宣痹, 豁痰下气, 以舒展胸阳, 宽畅胸膈; 后者病在胸胃, 故胸胃同治用枳实
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薤白桂枝汤, 以栝蒌薤白通阳散结, 豁痰下气, 宽胸; 枳实、厚朴消痞除满降
逆; 桂枝温阳平冲以降逆气, 共奏通阳散结、降逆除满之功。
( 16) 症见“ 心中痞, 留气结在胸, 胸满, 胁下逆抢心”属于胸痹胸胃合
病。病机由“阳微阴弦”所致, 临证须明辨虚实。若病以邪盛为主属实, 阴邪
痰浊偏盛, 心中痞塞拒按, 胸满窒塞不通, 同时痰阻气滞, 并见腹胀, 大便不
畅, 脉弦紧等症, 以宣痹通阳开结, 泄满降逆, 方用枳实薤白桂枝汤祛邪以安
正。如果病以正虚为甚, 胸胃阳虚, 虚寒气逆, 则心中痞塞喜按, 胸虽满而气
不接续, 伴神疲, 声低息微, 治宜补中温阳, 以人参汤扶正以祛邪。
( 17) 胸痹急证是由心肾阳虚, 寒湿上乘, 胸阳痹塞所致, 临床表现为胸
背痛, 或心痛彻背, 痛势急骤或骤发口眼四肢抽搐, 喘息咳唾, 短气等症。对
此证, 寒湿不散, 阳气不通, 诸症难解, 故用薏苡附子散以温阳散寒, 除湿缓
急。方中重用炮附子温补心肾, 散寒止痛; 薏苡渗湿宜痹, 缓急, 二药合用, 使
寒湿下行, 阳通痹开, 胸痹急痛随之自解, 所以原文说:“ 胸痹缓急者, 薏苡附
子散主之”。
 ( 20) 胸痹主症为“ 喘息咳唾, 胸背痛, 短气”, 若仅以“ 胸中气塞, 短气”
为主而无明显“胸背痛”或有胸疼亦隐隐而不剧, 则属胸痹的轻证。“ 胸中气
塞, 短气”主要病机为饮阻气滞。具体发病上, 邪气有偏饮盛、偏气滞之别,
病位在肺、在胃之异, 治疗又有茯苓杏仁甘草汤与橘枳姜汤的不同。若饮盛
上乘, 肺气不利致饮阻气滞, 除胸中气塞、短气外, 多兼见咳逆, 吐涎等症, 治
宜宣肺化饮, 方用茯苓杏仁甘草汤, 俾饮去气行, 肺气宣畅, 痞塞短气可除。
若气滞偏重, 气滞饮停, 胃失和降者, 可并见心下痞满, 呕逆等症, 治宜行气化