咳嗽

[定义]：咳嗽是肺系疾病的主要证侯之一.咳嗽是由六淫外邪袭肺或脏腑功能失调,肺气不清,失于宣降所成,临床以咳嗽、咯痰为主要表现。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽。一般难以截然分开，故以咳嗽并称。

[历史沿革] 一、《内经》有“肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳、胆咳、大肠咳、小肠咳、膀胱咳、三焦咳”（以脏腑命名）。

二、华佗将咳嗽分为“冷嗽、气嗽、鱢嗽、饮嗽、邪嗽”（病因命名）。

三、隋·巢元方《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、支咳、胆咳、厥阴咳等（脏腑病位与病因病机混合命名）。

四、宋·陈无择《三因极一病证方论》将咳嗽分为内因、外因、不内外因所致三类。（病因命名）

五、明清时期对咳嗽分类更加详细，如清·沈金鳌归纳咳嗽病候为十六种，张璐《张氏医通》辨咳嗽、痰饮证候达数十种……。明·李梃《医学入门》首先出现外感、内伤分类。

六、张介宾《景岳全书》“咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。明确地将咳嗽分为外感、内伤两大类，因切合临床应用，延用至今。

[病因病机] ① 外感：六淫外邪犯肺，肺气不宣：外感六淫，从口鼻或皮毛而入，使肺气被束，肺失宣肃，肺气上逆而发咳嗽。

          ② 内伤：1.肝火犯肺：情志过激→肝失条达→气郁化火→气火循经上逆犯肺→肺气上逆→咳嗽

                   2.脾虚生痰：        饮食不当→薰灼肺胃┓

                                                         ┃痰浊内生→上干于肺→肺气上逆→咳嗽

                              过食肥厚辛辣→脾失健运     ┛

                   3.肺虚咳嗽：肺多种疾病迁延不愈→肺脏虚弱→阴伤气耗→肺主气功能失常→肃降无权→肺气上逆→咳嗽

总之，外感咳嗽病机关键为肺气不宣，病性属邪实；内伤咳嗽总由脏腑功能失调，病性邪实正虚。内伤咳嗽的病理因素主要为“痰”与“火”， 痰有寒热之别，火有虚实之分，痰可郁而化热，火能灼津成痰。咳嗽病位主要在肺，与脾、肾、肝密切相关。

[鉴别诊断]

外感咳嗽与内伤咳嗽鉴别：

[辨证要点]：

1．  辨外感、内伤，分新久、虚实。
2．辨咳嗽的时间、节律、性质、声音、伴随症状及加重的有关因素。
  ①咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳，多为外　感风寒或风热引起。
  ②若咳声高亢，病势急而病程短者，或伴咽痛，为外寒内热即寒包火，或风热引发。
  ③咳声粗亢浑浊嘶哑多为风热或痰热伤津。
  ④早晨咳嗽阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽。
  ⑤午后、黄昏咳嗽加重，或夜间时有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚。
  ⑥夜卧咳嗽加剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证。
  ⑦病势缓而病程长者为阴虚或气虚。
  ⑧咳而声低气怯者属虚，洪亮有力者属实。
  3．辨痰的色、质、量、味
  ①咳而少痰或无痰者多属燥热、阴虚。
②痰多者常属痰湿、痰热、虚寒。
  ③痰白而稀薄者属风、属寒。
  ④痰黄而稠者属热。
  ⑤痰白而粘者属阴虚，属燥。
  ⑥痰白清稀透明呈泡沫样者属气虚，属寒。
  ⑦痰粉红呈泡沫样者属阳虚血瘀络伤。
  ⑧咯吐铁锈色痰或痰中带血或血痰，多为肺热或阴虚络伤。
  ⑨咯吐脓血腥臭痰，则为热壅血瘀之肺痈。
  ⑩痰有热腥味或腥臭气为痰热。
  痰味甜者属痰湿。
  痰味咸者属肾虚。

[治疗原则]：1．外感新病属于邪实，应祛邪利肺。
      2．内伤久病多属邪实正虚，治应祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾，分清虚实主次处理。

[分型论治]

1．风寒袭肺
主症：咽痒咳嗽声重，气急，咯痰稀薄色白。
兼症：鼻塞、流清涕，头痛，四肢酸楚，恶寒发热，无汗等表证。
舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮紧。
治法：疏风散寒，宣肺止咳。
主方：三拗汤合止嗽散

 加减：①咳甚加矮地茶、金沸草。
②咽痒加牛蒡子、蝉蜕。
③鼻塞声重加辛夷、苍耳子。
④挟痰湿，咳而痰粘，胸闷苔腻，加半夏、厚朴、茯苓。
⑤表寒未解，里有郁热，咳嗽音嘎，气急似喘，痰粘稠，口渴
心烦，或有身热加生石膏、桑白皮、黄芩。
2．风热犯肺
主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或
稠黄，咳时汗出。
兼症：鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证。
舌脉：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。
治法：疏风清热，宣肺止咳。
主方：桑菊饮
加减：①咳甚加前胡、枇杷叶、浙贝母。
②肺热内盛加黄芩、知母。
③咽痛、声嘎加射干、山豆根。
④风热伤络，见鼻衄或痰中带血丝者，加白茅根、生地。
⑤夏令挟暑加六一散、鲜荷叶。

3．风燥伤肺
主症：喉痒干咳，连声作呛，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘
连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口干。
兼症：初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证。
舌脉：舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。
治法：疏风清肺，润燥止咳。
主方：桑杏汤

 加减：①若津伤较甚加麦冬、玉竹。
②热重酌加生石膏、知母。
③痰中夹血加生地、白茅根。

4．凉燥伤肺
主症：干咳少痰或无痰，咽干鼻燥。
兼症：恶寒发热，头痛无汗。
舌脉：舌苔薄白而干。
治法：疏风清肺，温润止咳。
主方：杏苏散加减

加减：恶寒甚、无汗加荆芥、防风。

5．痰湿蕴肺
主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气憋，尤以晨起咳甚，痰多，
痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，痰出则憋减咳缓。
兼症：体倦，脘痞，食少，腹胀，大便时溏。
舌脉：舌苔白腻，脉濡滑。
治法：燥湿化痰，理气止咳。
主方用药：二陈汤合三子养亲汤

加减：①若寒痰较重，痰粘白如泡沫，怯寒背冷，加干姜、细辛。
②脾虚加党参、白术。
③症情平稳后可服六君子汤加减。

6．痰热郁肺
主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，
或有热腥味，或吐血痰。
兼症：胸胁胀满，咳时引痛，面赤或有身热，口干而粘，欲饮水。
舌脉：舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。
治法：清热肃肺，豁痰止咳。
主方用药：清金化痰汤
加减：①若痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草、金荞麦根、
象贝母、冬瓜仁等。
②胸满咳逆，痰涌，便秘配葶苈子、大黄。
③痰热伤津，口干，舌红少津配北沙参、天冬、花粉。

7．肝火犯肺
主症：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难
出，量少质粘，或如絮条。
兼症：胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减。
舌脉：舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。
治法：清肝泻肺，化痰止咳。
主方用药：黛蛤散合黄芩泻白散

加减：①火旺者加山栀、丹皮。
②胸闷气逆加葶苈子、瓜萎。
③胸痛加郁金、丝瓜络。
④痰粘难咯加海浮石、贝母、冬瓜仁。
⑤火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，加北沙参，百合，麦
冬，诃子。

8．肺阴亏耗
主症：干咳，咳声短促，或痰中带有血丝。
兼症：低热，午后颧红，盗汗，口干。
舌脉：舌质红，少苔，脉细数。
治法：滋阴润肺，化痰止咳。
主方用药：沙参麦冬汤

加减：①久热久咳，肺中燥热较甚，加地骨皮。
②咳剧加川贝母、甜杏仁、百部。
③咳而气促，加五味子、诃子。
④低热加功劳叶、银柴胡、地骨皮、青蒿。
⑤盗汗加糯稻根、浮小麦。
⑥咯吐黄痰，加海蛤粉、知母、黄芩。
⑦痰中带血加丹皮、山栀、藕节。

[预防与转归]：

1．   预防：注意气候变化，防寒饱暖，避免受凉。

          饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，戒烟酒。

          适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病力。

          内伤咳嗽在缓解期，应坚守“缓则治其本”的原则，补虚固本以图根治。

2．   转归:

(1)     外感咳嗽一般易治，但夹湿、夹燥者较为缠绵。夹湿者，久则可转为内伤之痰湿咳嗽；夹燥者，久易成为内伤阴虚肺燥之咳嗽。

(2)     内伤咳嗽病久反复发展为痰饮、咳喘，病理上表现为“肺气虚寒”的虚性咳喘，或本虚标实之“寒饮伏肺”。部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、心、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、痰血互结而演变成肺胀。