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一、目的要求
　　1、掌握大、小叶性肺炎的病变特点，熟悉其临床病理联系，并了解两种肺炎的异同。
　　2、掌握慢性支气管炎、肺气肿、肺心病的病变特点及其相互间的关系，熟悉临床病理联系。
　　3、熟悉硅肺、肺癌、鼻咽癌、支气管扩张症的病变特点。
　　二、实习内容
　　1、 大标本、切片

　　2、录像
　　3、病例讨论
　　三、大标本观察要点
　　1、大叶性肺炎(1obar pneumonia)
　　(1)红色肝样变期：①病变肺叶肿大，暗红色，质实如肝；②切面实性、灰红，呈粗糙颗粒状。

　　(2)灰色肝样变期：①病变肺叶肿大，灰白色，质实如肝；②切面实性、灰白、干燥、颗粒状。

　　2、小叶性肺炎(1obular pneumonia)
　　(1)两肺表面和切面散在灰黄色实变病灶，以下叶背侧多见。
　　(2)病灶大小不等，直经多在1.0cm左右(相当于肺小叶范围)。部分病灶互相融合。
　　(3)病灶中央常见一至二个扩张的细支气管断面。
　　3、肺气肿(pulmonary emphysema)
　　(1)气肿肺呈弥漫性膨大，边缘钝圆，色苍白，比重变轻。
　　(2)肺组织柔软而弹性差，压痕不易消退。
　　(3)切面呈蜂窝状，部分可见直径超过lcm的大泡(大泡性肺气肿)，有时在肺膜下可见直径超过2cm的大泡(肺大泡)。
　　(4)推测临床上有何表现?
　　4、慢性肺源性心脏病(chronic cor pulmonale)
　　(1)心脏体积增大，心尖钝圆、肥厚。
　　(2)右心室肥厚，心腔扩张，乳头肌和肉柱显著增粗。
　　(3)肺动脉瓣下2cm处右心室肌壁厚度超过5mm(正常约3-4mm)
　　(4)肺心病产生的机制及临床表现?
　　5、硅肺(silicosis)
　　(1)病变早期主要在两肺中、下叶近肺门处，可见境界清楚的结节，直径约2mm～5mm，病变后期结节可融合成团块状，分布于全肺各叶。
　　(2)结节呈圆形或椭圆形，灰白、质硬，触之有砂样感。
　　(3)肺内不同程度的弥漫性间质纤维化，可见细小或较粗的灰白纤维条索。胸膜广泛增厚。肺门淋巴结肿大、变硬。
　　(4)上述病变的后果及临床表现?


　　6、肺癌(carcinoma of lung)
　　(1)中央型肺癌 肺门部可见一个灰白色肿块，与主(叶)支气管关系密切，形状不规则或呈分叶状，支气管壁被癌组织侵犯破坏，肿瘤与肺组织分界不清。切面灰白色、干燥、质脆，可有坏死。



　　 (2)周围型肺癌 肺叶周边部近胸膜处见单个结节或球形肿块，与支气管的关系不明显，肿瘤直径约2cm～8cm，灰白色，边界较清楚，无包膜。




　　(3)弥漫型肺癌 肺表面和切面可见大小不等的多发性结节，弥漫分布于多个肺叶，灰白色，质脆，与周围肺组织分界不清楚。
　　7、支气管扩张(bronchiectasis)
　　(1)肺脏切面可见部分支气管呈圆柱状或囊状扩张，延伸到肺膜下。
　　(2)扩张的支气管壁增厚、灰白色，管内可见脓性分泌物。
　　四、切片观察要点
　　1、大叶性肺炎(1obar pneumonia)24#
　　低倍镜：
　　(1)肺组织结构存在，所有肺泡腔内均见炎性渗出物，无正常肺泡。
　　(2)肺泡壁变窄，其内毛细血管受压，呈贫血状态。
　　(3)胸膜明显增厚，血管扩张充血和炎症细胞浸润。
　　高倍镜：
　　(1)肺泡腔内渗出物主要是嗜中性粒细胞和红染细网状的纤维蛋白。有的纤维蛋白通过肺泡间孔相连。
　　(2)部分肺泡内纤维蛋白溶解，嗜中性粒细胞变性，有单核细胞渗出(说明了什么?)
　　(3)肺泡腔内渗出物较多者，肺泡壁变窄，其内毛细血管受压，呈贫血状态。相反，部分渗出物少或溶解者，肺泡壁内毛细血管明显，并见扩张。



　　 (4)胸膜明显增厚，毛细血管扩张充血，大量纤维蛋白渗出和嗜中性粒细胞浸润。在与肺泡紧接的胸膜处可见纤维蛋白被肉芽组织代替(这种现象叫什么?)
　　2、小叶性肺炎(1obular pneumonia)19#
　　低倍镜：
　　(1)肺组织内，可见弥漫散在的灶性病变，病灶间的肺泡腔代偿性扩张。
　　(2)病变中心细支气管腔内有炎性渗出物，管壁充血，炎细胞浸润，其周围的肺泡腔内可见炎性水肿和渗出物。
　　高倍镜：
　　(1)病变细支气管壁的纤毛柱状上皮脱落，管腔内、管壁及其周围的肺泡腔内可见大量嗜中性粒细胞，少量纤维蛋白及个别单核细胞。
　　(2)部分病灶已超过细支气管所属小叶范围(说明了什么?)。
　　(3)病灶之间肺泡腔扩张，有多少不等的浆液和嗜中性粒细胞渗出，肺泡壁毛细血管明显扩张充血。



　　 3、慢性支气管炎(chronic bronchitis)20#
　　(1)病变主要在支气管壁，部分支气管腔内可见脱落的粘膜上皮和坏死物。
　　(2)支气管粘膜上皮细胞变性、坏死脱落人管腔。
　　(3)粘液腺肥大、增生，浆液腺上皮发生粘液腺化生。
　　(4)粘膜和粘膜下层充血、水肿，伴大量淋巴细胞、浆细胞和嗜中性粒细胞浸润。管壁周围肺组织也有淋巴细胞、浆细胞浸润。
　　(5)部分管壁平滑肌束断裂、萎缩，软骨变性、萎缩。
　　(6)本片中有较多的嗜中性粒细胞浸润(为什么?)
　　(7)推测慢性支气管炎的临床表现及后果。
　　4、肺气肿(pulmonary emphysema)103#
　　(1)呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡均膨胀扩大。
　　(2)肺泡间隔变窄，肺泡孔扩大，部分肺泡隔断裂，扩张的肺泡互相融合成较大囊腔。
　　(3)肺泡壁毛细血管数量明显减少，小支气管和细支气管可见慢性炎细胞浸润。
　　(4)推测肺气肿的临床体征。



　　5、硅肺(silicosis)140#
　　低倍镜：
　　(1)肺组织中可见多个大小不等、红染的圆形病灶，大部分肺间质已纤维化。
　　(2)有较多棕黑色的碳末沉着。
　　高倍镜：
　　(1)圆形病灶为硅结节，主要由呈同心圆状或旋涡状排列的、红染玻璃样变的胶原纤维组成。部分有坏死。
　　(2)部分结节中央有内膜增厚、纤维化的小血管。
　　(3)间质纤维化明显。
　　(4)硅肺的结局及合并症?



　　 6、肺癌(carcinoma of lung)104-1#
　　(1)肺组织内可见许多大小不等、形态不一的癌巢，部分癌巢中央有大片坏死。间质内有淋巴细胞和嗜中性粒细胞浸润。
　　(2)癌细胞有明显异型性，癌细胞间可见少量细胞间桥。部分癌巢内有少量角化物。
　　(3)癌巢主要位于软骨和腺体周围，为什么?此腺体是否属腺癌?此切片的病理组织学类型是什么?



　　 7、鼻咽部泡状核细胞癌(nasopharyngeal vesicular nucleus cell carcinoma)142#
　　(1)本片为鼻咽粘膜组织。可见大小、形态不一且境界不甚明显的癌巢。
　　(2)癌细胞核染色质少，核大呈空泡状，圆形或卵圆形。核膜增厚。核仁大而清晰，有畸形，一个或多个核仁。
　　(3)癌细胞胞浆丰富，境界不清晰，形成合体性癌细胞巢。
　　(4)癌巢内及间质内可见较多淋巴细胞浸润。



　　 五、病例讨论
　　病例(一)
　　李××，男，60岁。因胸闷、气促6年，加重伴腹胀、双下肢浮肿10天而入院。15年来病人反复出现咳嗽、咳痰伴喘息，尤以春冬季为重。近6年以来，自觉胸闷、气促，活动后加重，近2年来休息时亦感呼吸困难，有时双下肢浮肿。10天前因感冒病情加重，出现腹胀，双下肢浮肿，不能平卧。病人有40年吸烟史。体格检查：T38.5℃，R30次/分(正常16～20次/分)，P110次/分(正常60～90次/分)，BP l4kPa/10kPa(正常12.0～18.6kPa/8～12kPa)。慢性病容，端坐呼吸，神智清楚，嘴唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，叩诊过清音，听诊心音遥远，肝右肋缘下4cm,剑突下6cm，脾肋缘下可触及，腹部叩诊有移动性浊音，双下肢凹陷性水肿。实验室检查：WBCl2.0×109/L(正常4～10×109/L)，N80％(50％～70％)，PaO28.36kPa(正常12.798～13.332kPa)，PaC028.92(正常4.666～5.999kPa)，腹水穿刺常规检查：漏出液。
　　讨论题：
　　1、根据所学的病理学知识，谈谈你的诊断和诊断依据。
　　2、病人的肺、心、肝及脾有何病理变化。
　　3、试分析病因和疾病的发展演变过程，解释相关的临床症状。
　　病例(二)
　　患儿，男，1岁。因发热，咳嗽，咳痰10天，加重伴寒战2天人院。体查：T39℃(正常≤37.5℃)，R35次/分(正常16～20次/分)，P160次/分(60～100次/分)，BP 10kPa/7kPa(正常12.0～18.6kPa/8～12kPa)。患儿消瘦，营养欠佳，神智欠清，胸腹部皮肤多发性出血斑点，颈部、腋窝可扪及数个肿大淋巴结，呼吸急促，面色苍白，嘴唇紫绀，鼻翼扇动，无颈项强直，双肺可闻及散在湿罗音，心音弱，律齐，肝肋缘下4cm，剑突下6cm，脾脏肋缘下3cm，双下肢凹陷性水肿。实验室检查：WBC l9×109/L，N80％(儿童35％～60％)。X线检查：双肺可见散在小灶状阴影，双下肺为甚。血液培养有细菌生长。
　　患儿曾服用多种抗生素及止咳药治疗。人院后经输氧，静脉输入先锋霉素等治疗，病情未见好转，治疗无效死亡。
　　讨论题
　　1、临床诊断是什么?依据是什么?
　　2、尸解时，主要脏器可能有哪些病变?
　　3、病变是如何发展的?死因是什么?
　　病例(三)
　　刘××，男，42岁。因发现左侧颈部肿块1年，伴回缩性涕血、耳鸣、头痛半年，背部疼痛2月而人院。患者于1年前发现左上颈部一蚕豆大小肿块，无疼痛，可推动，半年后，肿块逐渐增大至鸡蛋大小，经服用多种抗生素治疗，肿块未见减小，近半年来偶出现吸涕带血现象，伴左耳鸣和左侧头痛，且逐渐加重。体查：神智清楚，左颈深上可扪及5cm×4cm×3.5cm大小肿块，质硬，固定，无压痛，左侧额部及面部皮肤感觉减退，左眼出现复视，左眼球外展受限，第3胸椎有压痛。心脏、肝脏及肺检查未见异常。间接鼻咽镜检查：鼻咽左侧顶部粘膜稍粗糙，未见肿块。实验室检查：WBC8×109/L(正常4～10×109/L)，VCA-IgA l:80(正常＜1:20），CT：T3骨质密度减低，左侧颅底骨质有虫蚀状破坏。鼻咽活检：粘膜慢性炎症，未见癌。左颈部肿块活检：淋巴结转移性低分化鳞癌。
　　讨论题
　　1、根据所学知识，为病人作出诊断和诊断依据，最后确诊依靠什么检测方法？
　　2、 简述疾病的发展过程。
　　3、 颈部出现肿块应考虑一些什么疾病？
　　六、复习思考题
　　1、试述慢性支气管炎、肺气肿、肺心病的病变特点以及三者之间的发生、发展关系。
　　2、 大叶性肺炎各期病变特点如何？其病变与临床表现有何联系？
　　3、 大、小叶性肺炎有何异同？请列表说明。
　　4、 何谓硅肺？硅肺的基本病变是什么？
　　5、肺癌的病因可能与那些因素有关？组织发生及常见组织学类型和肉眼类型是什么？如何早期发现、早期诊断？
　　6、名词解释 肺肉质变 硅结节 肺气肿 慢性肺源性心脏病 Pancoast瘤