医疗卫生机构补偿机制改革调研报告
根据省卫生计生委党组《20xx年省卫生计生委机关领导干部下基层“三解三促”活动方案》要求，委财务处会同基层卫生处结合“三解三促”活动，精心谋划调研方案，在书面调研基础上，通过座谈、走访、问卷调查等形式认真组织开展基层医疗卫生机构补偿机制改革调研，现将调研有关情况简要汇报如下：
一、改革进展情况
20xx年以来，我省启动了以实施基本药物制度为重点的基层医疗卫生机构综合改革，各地按照“保基本、强基层、建机制”的要求，从补偿机制、基本药物制度、人事薪酬制度、基层能力建设等方面入手，努力提升基层医疗卫生机构综合服务能力、转变服务模式，基层改革取得了一定成效。按照国家和省关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的有关意见，各地全面实行药品零差率销售，基层医疗卫生机构补偿渠道由医疗服务收入、药品加成收入和财政补助收入三个渠道改为医疗服务收入和财政补助收入两个渠道，基层医疗卫生机构补偿机制进一步健全。
一是基层医疗卫生机构的财政投入明显加大。按照“核定收支、核定任务、绩效考核补助”的原则，各地积极落实基层医疗卫生机构基本建设、设备购置、人员经费和承担公共卫生服务的业务经费，对按照上述原则补偿后出现的经常性收支差额由政府进行绩效考核后予以补助，并对村卫生室的建设发展提供合理的资金支持。省级财政每年安排数亿元专项资金用于扶持基层医疗卫生机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室）基础设施建设和基本医疗设备配备，有效发挥了省级资金的引导作用，提升了基层医疗卫生机构的硬件水平。根据全省卫生决算数据，全省基层医疗卫生机构财政补助收入由2008年的8.96亿元增长至2015年的94.79亿元，2015年是2008年的10.58倍。基本公共卫生服务经费人均财政补助标准由2008年的8元/年提高至20xx年的45元/年。新型农村合作医疗人均财政补助标准由2008年的最低80元/年提高至20xx年的最低425元/年。
二是基层医疗卫生机构全面实施“一般诊疗费”政策。2011年，省物价局、省卫生计生委、省人力资源和社会保障厅下发《关于基层医疗卫生机构设立“一般诊疗费”项目的通知》（苏价医〔2011〕195号），设立一般诊疗费项目，合并挂号费、诊察费、注射费、药事服务成本等，收费标准10元/人次左右，换药、针灸、理疗、推拿、血透等按疗程只收取一次一般诊疗费。各地陆续按照省政策要求在基层医疗卫生机构实施了“一般诊疗费”政策。“一般诊疗费”的实施，一定程度上体现了基层医务人员的技术劳务价值，缓解了基层医疗卫生机构收入来源不足的问题。
三是人事薪酬等各项重点改革取得积极进展。一方面，全面实现核编定岗，全省所有基层医疗卫生机构全面完成编制核定工作，全面推行人员聘用和岗位管理制度，在此基础上，各地全面建立按岗聘用、合同管理的用人机制和科学公平、体现绩效的考核分配机制。全科医生在基层医疗卫生机构实现全覆盖，2011年以来，省陆续组织实施基层人才“百千万”提升计划，培训基层医疗卫生机构负责人和骨干医师等，为经济薄弱地区乡镇卫生院公开招募医学类本科毕业生，加大全科医师规范化培训和转岗培训力度，采取务实措施，积极应对基层医疗卫生机构特别是村卫生室人员短缺、青黄不接的问题。通过推广实施家庭医生制度，大力转变基层医疗卫生机构服务模式，取得了显著成效，乡村医生签约服务入选了2014年度全国医改十大创新举措。出台加强乡镇卫生院能力建设的文件，开展乡镇卫生院特色科室建设，放宽技术准入标准，鼓励和扶持乡镇卫生院提升医疗技术能力。乡村一体化管理率达到98%，村医学历补偿教育进一步扩大覆盖范围，率先建立村医养老保障制度。
二、存在的主要问题
在肯定成绩的同时，我们也看到，医疗资源下沉，医疗卫生工作重心下移的目标还没有完全实现，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、分级诊疗”的就医新格局尚未完全建立，作为基层医疗卫生机构综合改革重要组成部分的补偿机制改革尽管取得积极成效，但也存在一些问题，需要在下一阶段改革中进一步完善。
一是基层医疗卫生机构财政补助资金使用效益需要进一步提高。从全省面上情况看，到2015年，基层医疗卫生机构财政补助总额比改革前翻了10倍（存在部分地区对基层医疗卫生机构财政补助落实不到位的情况），从调研情况看，基层医务人员普遍认为所在机构医疗水平有所下降。近年来，基本公共卫生服务经费标准逐年提高，基本公共卫生服务内容已经扩展到12类46项，但从问卷调查情况看，多数医务人员和群众对基本公共卫生工作的满意度不高。此外，从各地反映的情况看，现行的基层医疗卫生机构财政补助原则是“核定收支、核定任务、绩效考核补助”，但在实际工作中，绩效考核没有真正起到财政补助分配指挥棒的作用，部分地区出现了“劣币驱逐良币”的现象。以上情况，一定程度上可以说明当前基层医疗卫生机构财政补助没有能够充分发挥政府资金的导向和调节作用，引导基层医疗卫生机构提供优质服务、调动医务人员积极性，投入与产出不成正比。
二是基层医疗卫生机构医疗服务价格偏低。2013年以来，我省从县级公立医院开始试点，逐步实现了公立医院医药价格综合改革的全覆盖，但基层医疗卫生机构医疗服务价格始终未全面结构调整，一些基础性的医疗服务价格比如护理费、注射费、治疗费等，仍然执行2005年省公布的价格标准，一方面，影响了医院的收入增长，难以通过提升医务人员待遇来吸引和留住人才。另一方面，不能体现基层医疗卫生机构医务人员的技术劳务价值，挫伤了基层医务人员的工作积极性。基层医务人员普遍认为医疗服务价格偏低，应该予以全面调整。
三是医疗服务价格项目设置不能适应当前基层医改的需要。一方面，“一般诊疗费”政策需要进一步完善，满足副主任以上医师在基层坐诊的需要；另一方面，随着医改的不断深化，国家和省正在大力推广家庭医生签约服务和远程医疗服务，相关价格政策需要尽快完善以适应工作推动的需要；此外，上门服务、家庭病床、康复服务等是当前乃至未来基层工作的重点，迫切需要尽快研究完善价格项目设置，鼓励基层大力开展。
三、相关建议
一是研究完善基层医疗卫生机构财政补助政策。在继续加大对基层医疗卫生机构财政投入的同时，要下大力气提高财政资金的使用效益，一方面，落实《关于进一步深化城乡基层医疗卫生机构运行机制改革的实施意见》（苏卫基层〔2015〕13号）提出的“核定任务、定额补助、适时动态调整”财政补助原则，投入政策要与服务质量和效益挂钩，鼓励基层医疗卫生机构提供更多更优服务。另一方面，进一步完善基本公共卫生服务经费的分配政策，提高分配的灵活性，使财政资金能够有效调动基层单位和医务人员的积极性。
二是结构调整基层医疗卫生机构医疗服务价格。做好基层医疗卫生机构与县级公立医院医疗服务价格政策的衔接，按照“有升有降、结构调整”的原则，基层医疗卫生机构的医疗服务价格在不高于省、设区市指导价格的基础上，由县级价格主管部门会同卫生计生、人力资源社会保障、财政部门结合本地实际，兼顾医保基金和患者承受能力制定，由设区市级价格、卫生计生、人力资源社会保障、财政部门平衡。提高基层医疗卫生机构手术、护理类项目价格，可以与本地县级公立医院执行同价政策。提高部分综合医疗服务类、临床各系统诊疗、社区卫生服务和预防保健类、康复、中医诊疗等项目价格，降低部分检验、检查价格。
三是完善“一般诊疗费”政策。优化“一般诊疗费”项目设置，按照医生技术等级增设主任医师、副主任医师一般诊疗费项目，项目内涵、除外内容、说明、特殊医用材料编码仍等按照《省物价局
省卫生厅 省人力资源和社会保障厅关于基层医疗卫生机构设立“一般诊疗费”项目的通知》（苏价医〔2011〕195号）规定执行，主任医师、副主任医师“一般诊疗费”项目价格可以与县级公立医院门诊诊察费同价。
四是建立规范的家庭医生签约服务收费模式。设立家庭医生签约服务费项目，服务规范和项目内涵由县级卫生计生会同价格、人力资源社会保障、财政部门结合本地实际和当地需求制定；对签约居民实行差别化政策，设立分层次的签约服务包，满足不同层次的需求，签约服务包主要内容包括基本公共卫生服务、基本医疗服务和健康综合服务等，服务包包括签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项，要明确服务包名称、项目内涵、收费文件依据、收费标准、医保（新农合）补偿标准和减免金额等。县级价格部门会同有关部门按照“便民、利民、惠民”的原则，合理制定年费标准，签约服务费由公共卫生服务经费、医保基金和签约居民付费等分担。
五是完善远程医疗服务收费政策。按照远程医疗服务实际需要，设立远程西医会诊、远程中医辨证论治会诊、远程急会诊、远程病理会诊、远程影像会诊等项目，合理制定省级、市级和市以下各级远程医疗服务价格标准，明确收费主体、收入分配、医保支付等配套政策。
六是加大“三医”联动力度。基层医疗机构补偿机制改革是一项系统工程，特别要做好“三医”联动。要做好医保支付政策的衔接，发挥医保政策的杠杆和利益导向作用，同步调整城镇职工、城镇居民基本医疗保险和新农合报销政策，医保支付政策要切实体现向基层医疗卫生机构倾斜，拉大不同级别医疗机构报销比例差距，引导建立合理的就医流向，确保群众个人负担不增加，力争有所减轻。要适当提高基层医疗卫生机构绩效工资总量调控水平，调控增加经费主要通过医疗服务收入增加予以解决，进一步扩大基层医疗卫生机构绩效工资自主分配力度，有条件的地区可以出台以县为单位的分配方案，引导基层医疗卫生机构建立科学合理的内部绩效考核分配机制。进一步加强基层药品配备使用，做好基层医疗卫生机构与二级以上医院的用药衔接，扩大基层药品配备使用，确保基层药物实用、够用，满足相关疾病治疗需求。进一步规范医疗服务行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。
