2018年上半年全县新农合工作总结

半年来，在县四家领导的正确领导和高度重视下，在县卫计局的精心指导下，在全县各乡镇（街道）、各职能部门的大力支持下，全县新农合工作者树立“改革、创新、发展”的理念，紧贴“农民医疗保障”和“民生福祉增进年”活动的主题，坚持以确保资金安全为前提，以保障农民利益为重点，以强化监管为核心，全面深入贯彻落实中央、省、市、县有关新农合政策精神，恪尽职守，团结协作，奋力拼搏，勇于创新，全县新农合工作稳步向前。持续保持了“农民得实惠，政府得民心，卫生得发展”良好态势。现将半年来工作总结如下：

一、基本情况

（一）参合及资金筹集情况。

**年，全县共有663472人参合，参合率为98.94%，共筹集资金35827.49万元，其中中央按240/人补助15923.33万元；地方按180元/人补助11942.5万元，其中省级补助8566.7万元，市级补助520.22万元，县级补助2855.58万元，农民个人120元/人筹资7961.66万元(农民自缴7629.98万元，财政、民政资助参合331.68万元），上年结余3307.2万元，利息及其它收入48.87万元。全年可使用资金总额为39183.56万元。

（二）资金使用情况。

截止6月底，全县共471039人次享受到新农合补偿，补偿资金1**.64万元，其中普通住院补偿44040人次，补偿资金9946.61万元，定额住院分娩补偿2103人次，补偿资金194.62万元，意外伤害2512人次，补偿资金618.23万元；门诊补偿422384人次（含普通门诊补偿419845人次，特殊慢病门诊补偿640人次，产新筛1899人次），补偿资金1257.18万元（含普通门诊补偿1101.22万元，大病特殊门诊补偿142.03万元，产新筛13.93万元）。受益面为71 %，实际平均住院补偿率为53.42%，县乡两级实际平均住院补偿率为67.88%。

二、主要工作开展情况

（一）始终抓好政策宣传工作，做到宣传工作与日常服务相结合。

一是继续与县广播电视台和县新闻中心合作，在《蓉城视点》、《今日**》报、中国桂**闻网、**手机报等宣传媒体及时发布相关新农合信息和报道；二是继续通过县政府门户网站设立的“新农合专题”，每月及时上传相关新农合政策、制度、办事流程和工作动态，公示5000元以上补偿的参合患者信息；三是通过县乡经办窗口及定点医疗机构下乡义诊面对面向群众宣传新农合政策，解答群众对政策疑惑，让参合农民真切感受到新农合政策带来的实惠。

（二）顺形势，重改革，为我县城乡居民医保合并打下坚实基础。

今年上半年，中央、省相继出台了国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国法【**】3号）和省人社厅、省卫计委、省财政厅、省编委联合下发的《关于切实做好整合城乡居民基本医疗保险制度有关工作的通知》（湘人社函【**】68号），根据文件精神，结合全县新农合工作开展的实际情况，我们做到了整合前政策、人员、经费三不变，工作不乱的良好格局。

（三）全力抓好省联合检查组的支持配合工作，积极主动抓好问题的整改和落实。

今年初我县迎接了省财政厅、省人社厅和省卫计委组成联合检查组对我县新农合基金进行的专项检查，通过检查发现我县新农合工作存在一些问题：新农合筹资票据管理欠规范；部分医疗机构新农合定点资质审核把关不严；部分定点医疗机构财务管理和医疗服务行为欠规范等。针对以上存在的问题，县委县政府高度重视，我们主要从以下几方面整改：一是召开了驻乡镇（街道）审核员会议，传达了省检的检查情况和对票据管理中查漏补缺工作的安排，并对相关工作人员懒散作风进行了批评和教育，目前我县各乡镇（街道）合管办已对我县**年的新农合筹资票据重新仔细筛查一遍，对漏开的票据已及时补开到位，县合管办进行了二次核对。现已做到筹资票据、参合人数、资金三统一。二是由县财政和县卫计牵头，组织合管办等相关职能部门，重新核定了定点医疗机构住院床日数和对县乡村定点医疗机构进行了全面深入督查。三是重新审定了定点医疗机构的新农合定点资格，对于财务制度不完善的定点医疗机构一律取消了新农合定点资格。

（四）精心抓好“纠‘四风’、治陋习”作风大提质主题活动和“雁过拔毛”式腐败问题专项整治活动，做到专项整治活动和新农合监督管理有机结合。

为深入贯彻落实十八届中央纪委六次全会、省十届纪委八次全会、全省“雁过拔毛”式腐败问题和“纠‘四风’，治陋习”专项整治工作电视电话会议、市四届纪委十次全会和县十一届纪委十一次全会暨作风大提质主题活动动员大会精神，不断加强基层党风廉政建设，加大对损害群众利益的不正之风和腐败问题的整治和查处力度，推动正风反腐向基层延伸，切实维护人民群众权益和全县改革发展稳定大局，根据县委统一部署， **年我办深入开展了“纠‘四风’、治陋习”作风大提质主题活动和“雁过拔毛”式腐败问题专项整治活动：一是我办成立两个专项整治活动领导小组及专项整治办公室，制定两个专项整治活动方案，召开全办职工动员大会，并对两个专项整治工作进行了安排部署。二是压实“两个责任”，全体干部职工层层签订了“两个责任”目标管理责任书，落实具体责任，切实抓好干部队伍的思想建设和工作作风建设，全面提升干部职工工作作风和整体素质。三是强化廉政意识，做好优质服务。用好基金还需配备政治坚定、作风过硬的新农合管理队伍。县乡合管机构坚定不移地贯彻执行专项整治活动的规定和要求，本着干净、干事、干成事的原则，严格执行首问负责制、限时办结制、责任追究制、一次告知制等制度，切实做到了服务零距离接触、零投诉、零上访。半年来，县新农合服务窗口共接待参合群众住院补偿结算、特殊门诊备案、账务网银划拨等业务5万余人次（件），平均每个工作日办理400余人次（件）。今年每月有1-2位同志被评为“服务明星”、“星级党员”或“先进个人”。四是进一步加强了对定点医疗机构和个人套骗取新农合资金的专项整治：一方面在今年4—5月第一轮督查中，我们通过常规抽取住院病历核查和重点回访相结合的督查方式，发现少数定点医疗机构虚增住院和部分医疗机构存在不规范医疗服务行为，按照协议共核减四个不合理费用52.4万元入新农合基金专户，对问题突出的两个卫生院（和平、浩塘）由卫计局纪检牵头进行了专项整治，取消了塘市镇江溪村卫生室定点资格。同时对存在突出问题的定点医疗机构下达了由卫计局局长签发的整改意见交办卡。在日常的审核过程中，严格执行次均费用（按季度考核）和住院床日数（按月考核）控制制度，超出住院次均费用和住院床日数上限的资金，审核时一律核减入基金专户，今年共核减41.8万元入资金专户。另一方面针对今年群众投诉举报的4起医疗机构虚增住院天数的行为，目前我办已查实按协议书处理到位，并责成卫生院对相关人员按医院管理制度处理到位。另外我们继续加强与商业保险对意外伤害责任方和县外大额医疗费住院真实情况外调勘查合作项目，推进有序，合作良好。半年来，共计办理意外伤害补偿服务2512人次，其中拒付有责任方意外伤害485人次，拒付医疗总费用319.43万元。另对9名冒名顶替或伪造报账资料蓄意套取新农合资金的案件及时进行了查处，涉及住院总费用6.6万元，监管成效显著，减轻了县合管办工作压力。

（五）积极推进“两学一做”学习教育活动，做到活动与日常业务工作有机结合。

为深入贯彻习近平总书记系列讲话精神，推动全面从严治党向基层延伸，巩固拓展党的群众路线教育实践活动和“三严三实”专题教育成果，进一步解决党员队伍存在的突出问题，保持发展党的先进性和纯洁性，积极在全办开展“两学一做”学习教育活动。制定了《**县合管办“两学一做”学习教育实施方案》和《“两学一做”学习教育计划表》，于5月25日召开了全体党员动员大会，学习传达了习近平总书记关于“两学一做”学习教育重要指示精神，统一思想，强调从严从实抓好学习教育，加大宣传，营造浓厚的学习氛围，积极信息报送，在县媒体上发布信息10余条次。要求明确重点，丰富内容，紧紧围绕“学党章党规、学系列讲话，做合格党员”这个主题，制定学习计划，抓好学习教育。要求每一名党员重点学习《中国共产党章程》、《中国共产党廉洁自律准则》、《中国共产党纪律处分条例》和《习近平总书记系列重要讲话读本（**年版）》等内容。定制“两学一做”专用笔记本，用于手抄的党章之外，还印刷了“两学一做”学习教育的核心内容，包含党员义务、权利及入党誓词等内容，引导全体党员自觉学习党章党规、遵守党章党规、维护党章党规。现已开展集中学习2次。通过学习，进一步提高全体党员的思想认识，筑牢了思想政治基础，达到了“入脑入心”的目的。“两学一做”学习教育活动更加有助于增强我办党员干部思想政治意识，进一步提升全体干部职工的凝聚力和战斗力，做到学习活动和日常业务工作协同推进，为新农合事业的发展保驾护航。

（六）紧抓社会保障（新农合）“一卡通”工作，推进有序，成效显著。

自今年元月份以来，我办紧抓了“一卡通”的推进工作，现已完全代替了纸质合作医疗证，目前参合群众持卡率达90%，能在市、县、乡、村各级定点医疗机构刷卡就医，享受新农合补助。我们积极协调农行和各级定点医疗机构解决“一卡通”使用的困难和问题。有力推进新农合“一卡通”顺利有序开展，能有效杜绝农民个人借证冒名顶替和医疗机构套骗取新农合资金。

三、存在困难与问题

（一）筹资难度更大。最近我们了解2018年城乡居民个人筹资标准提高到150元/人，现在正处于城乡居民医保整合起步阶段，省市县还没有一个统一的筹资工作部署，乡镇（街道）正在等待观望中，这对完成2018年筹资任务压力更大，难度更高。

（二）监管难度更大。新形势、新常态下对定点医疗机构监管要求更高，监管压力更大，尤其是不同医疗机构、定点药店、参合农民及社会对新农合资金虎视眈眈，希望更大更多分享这块“唐僧肉”。而县合管办在职工作人员45名（工作人员所学专业结构单一，以临床医学专业工作人员为主，对医疗机构财务监管难度大），面对全县260余家定点医疗机构、70万参合群众及近4亿元资金使用监管，的确是力不从心，难以做到全方位监控。

（三）监管效果不尽人意。部分医疗机构对我办督查时发现的问题不重视整改，我办在按政策核减相关费用后，仍然我行我素，甚至有抵抗情绪，监管阻力重重，监管效果不尽人意。

（四）医疗机构财务制度不健全。一是部分民营医疗机构财务制度不健全，无新农合财务账，甚至无专业的财务人员；二是通过今年省财政厅、省人社厅和省卫计委组成联合检查组对我县新农合基金进行的专项检查发现部分乡镇卫生院在药品和财务等管理方面存在不少问题，主要表现在：超正常盘盈、药品加成超规定、财务账簿资料与农卫系统信息不相符等情况。

（五）补偿模式改革难以实现。今年3月县合管委会议已基本同意改革“15+100”新农合定额包干补偿模式，县人大十六届四次会议上对去年这个模式调研后责成政府尽快改革，但由于各方面原因历时近3个月这个改革模式一直未确定下来，导致目前这项政策实施难，群众和医疗机构对县合管办意见大。

（六）医疗服务能力待提高。现行医疗体制下，医疗机构难以摆脱以经济利益为目的，各种不规范行为愈加突出。乡、村医疗机构服务能力不强、专业技术人员不足，医疗服务水平与群众需求相比还有较大差距，仍不能满足参合群众“小病不出村、大病不出乡、重病不出县”的期望。偏远乡村的参合农民看病难问题依然突出，农民群众参合积极性大大受挫。

（七）村级网络建设严重滞后。全县200个定点村卫生室，目前只有30%的村卫生室有网络，参合群众看门诊持卡就医成为一个难题，也是制约我们今年新农合“一卡通”工作推进的瓶颈，我们多次与电信局协调，他们以村级开通网络人员少，成本高的理由，不愿意承担这项业务。

六、几点建议

1、针对当前城乡居民个人筹资标准再提高（120元/人提高至150元/人）和城乡居民医保整合的新形势，筹资工作面临更大困难和挑战。请求县委县政府更加高度重视筹资工作，务必将各乡镇（街道）筹资工作纳入年度目标管理和民生100工程考核中。县财政、各乡镇（街道）和新农合部门加强联动机制，确保筹资票据管理规范、资金入库及时，信息录入准确。

2、建议卫计部门一是进一步加大对乡村两级服务能力提升和服务质量管理，尤其是加强对村卫生室建设和管理力度，让参合群众在乡村两级医疗机构能看小病，能治好病。二是请求将县乡医疗机构住院率、费用控制和药品升溢率纳入卫计综合目标考核重要指标，并列入评先评优依据之一。三是请求县卫计局督促局会计核算中心切实加强乡镇卫生院药品和财务等方面的监管。

3、鉴于目前乡村两级新农合定额包干补偿模式（即15+100模式）弊端凸显，极大增加了新农合资金风险和监管难度，建议县政府采纳县合管委会议意见，力尽在7月份这一模式改革到位。

4、建议县委县政府加大对村级网络化建设扶持力度，为新农合“一卡通”服务工作在村级的开展铺平道路，真正实现新农合“便民利民，为民服务”的宗旨。

七、下半年工作计划

（一）工作目标：1、重点抓筹资工作，参合率达95%以上。

2、重心抓监管工作，资金节余率达20%以上。

3、精心抓新农合“一卡通”工作，持卡率达100%。

4、全力抓好两个专项整治活动和“两学一做”学习教育活动，再创“文明窗口”单位，在全市排位中继续争一保三。

（二）工作措施：

1、在筹钱上想实招，稳参合。以新农合筹资为核心，想方设法稳定参合率。一要以政策宣传为龙头，进一步引导群众积极参保。我们将始终坚持把新农合政策宣传常态化,引导农民群众积极参保贯穿于日常工作全过程，持之有恒坚持集中宣传和经常性宣传相结合，充分发挥新闻媒体和典型示范作用，多途径、多形式开展合作医疗政策宣传。二要进一步建立和完善目标任务管理考核机制，将任务进行分解细化，充分发挥乡镇（街道）、村组干部在参合工作的重要作用。加强对新农合工作的指导，及时了解掌握任务完成情况，发现存在的问题，及时协调解决。三要加强与乡镇（街道）政府的沟通，争取他们的支持和配合，形成工作合力，切实做好新农合筹资工作。四要积极主动向县委县政府领导汇报筹资相关工作，与财政局、农行、县乡村定点医疗机构等相关部门协调筹资相关工作，创新工作思路，探索多渠道、多模式筹资缴费功能（如新农合“一卡通”筹资缴费功能、开发新农合手机APP进行参合缴费、群众在定点医疗机构报销新农合时续缴下年度参合费用等）。

2、在用钱上出实策，突实惠。以完善政策和提升服务为手段，切实提高参合群众的受益度和获得感。在保证资金安全前提下，通过深入调研，多方征求意见对补偿政策逐步完善。如在资金节余前提下，对高费用、重大疾病的参合群众和精准扶贫村的患病参合群众实行再次补偿，以适度减轻他们的经济负担。

3、在管钱上出硬招，重安全。

（1）以监管为抓手，切实保障新农合资金安全。一是以国家审计署8—10月对新农合基金专项审计为契机，积极向县委县政府汇报，由财政、审计、卫计联合组成督查组对县乡定点医疗机构、定点药店及问题突出的村卫生室进行全面自查自纠工作，对发现问题的医疗机构、定点药店、村卫生室依法依规处理到位。二是进一步完善医疗机构与新农合系统的数据对接，实现医疗机构药品出入库情况和参合患者在医疗机构住院期间的药品使用情况，均在系统的严格监控之中。三是县合管办继续加大对定点医疗机构督查力度，如增加电话回访和进村入户的调查方式，对审核督查以及群众投诉发现的问题及时下达整改意见卡并按相关制度作出处理后，报送到县卫计局纪委，对相关机构和责任人作出进一步处理。四是进一步加大对新农合违法、违规案件的打击惩处力度。对县合管办平时督促发现的套取骗取新农合基金等违法、违规案件，建议县委、县政府组织纪检监察、公安进行重点查处并根据相关法律、法规给予严肃处理，进行严厉问责，形成震慑效果。五是充分发挥乡镇（街道）纪委，人大代表、政协委员对乡村两级新农合政策执行情况的民主监督和依法监督力度，深入扎实推进各项监管工作常态化开展。六是进一步加大对县外住院大额补偿的审核勘查力度。充分发挥商业保险公司网络、人才队伍、服务能力等优势实施大病补偿勘查。七是进一步规范和加强对新农合资金收缴工作管理。严格按照相关文件要求，切实落实各乡镇（街道）、村支两委、财政、新农合等相关部门职责，做到筹资款、筹资收据和电脑参合信息准确对应，维护新农合筹资工作严谨性和合规性。

（2）以创新为突破口，实现新农合基金多元化监管新模式。以新农合“一卡通”为载体，进一步提升监管和服务水平。一是继续做好新农合“一卡通”代替纸质合作医疗证宣传、转换工作；二是做好新农合手机APP的开发和推广工作，方便群众及时掌握新农合政策、补偿查询和参合缴费（特别是异地参合缴费）。

（3）以作风建设为总揽，进一步提升新农合管理队伍素质。一是进一步理顺对驻乡镇（街道）审核员的管理体制，县合管办将进一步加大审核员职责职能落实。全面落实驻乡审核员的考核奖惩机制，实行目标管理责任制，实行个人业绩与年终考核与绩效奖挂钩，对能干事、干成事、干好事的工作人员得以重用，对工作不为、乱作为的干部问责到位，形成干事创业的良好氛围。二是以“纠‘四风’、治陋习”作风大提质主题活动、“雁过拔毛”式腐败问题专项整治活动和“两学一做”学习教育活动要求为契机，进一步完善各项管理制度，更加从严内部管理，更加严格工作纪律，加大培训力度，切实抓好干部队伍的思想建设和工作作风建设，全面提升干部职工工作作风和整体素质。力争打造一支政治合格、业务过硬、作风严谨、服务良好的新农合经办队伍，把新农合这项惠民工程做得更实更细更好，为全县农民群众谋福祉。