申请单位注册号： 证书号：
申请人郑重说明：
本人被正式授权代表本企业办理和签署本申请书：
本申请书及一般原产地证明书/加工装配证明书所列内容正确无误，如发现弄虚作假，冒充证书所列货物，擅改证书，本人愿按《中华人民共和国出口货物原产地规则》的有关规定接受处罚并承担法律责任，现将有关情况申报如下：
企业名称 | 发票号 | ||||||||
商品名称 | H．S．编码（六位数） | ||||||||
商品FOB总值（以美元计） | 最终目的地国/地区 | ||||||||
拟出运日期 | 转口国（地区） | ||||||||
贸易方式和企业性质（请在适用处划“√”） | |||||||||
一般贸易 | 三来一补 | 其它贸易方式 | |||||||
国营企业 | 三资企业 | 国营企业 | 三资企业 | 国营企业 | 三资企业 | ||||
包装数量或毛重或其它数量 箱 | |||||||||
证书种类（划“√”） | 一般产地证明书 | 加工装配证明书 | |||||||
现提交中国出口货物商业发票副本一份，一般产地证明书/加工装配证明书一正三副，以及其它附件 份，请予审核签证。 申请单位盖章 申领人（签名） 电话： 日期： 年 月 日 | |||||||||
