○○○発第○○号 

○○○年○月 ○日 

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□□　□□□□□様 

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□□　□□□□□印

○○代金お支払いについて（支払いの督促状） 

拝啓 
　　御社ますますご発展のことと存じます。 
　　さて、○月○日付にてご請求申し上げました品代金、金○○万円也は、本日にいたってもご送金いただいておりません。 
　　御社にも何かとご都合がございましょうが、弊社といたしましても事務処理のうえで支障を生じます。 
　　つきましては、本状到着後○日間以内に金額のご送金をお願いいたした いと存じます。 
　　なお、本状と行き違いにご送金いただいておりました節には、悪しから ずご容赦願います。 
　　まずは、取り急ぎお願いまで。 

敬具