○○○発第○○号

○○○年○月 ○日

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□□　□□□□□様

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□□　□□□□□印

代金の支払いについて（支払いの請求状）

拝啓
　　貴社ますますご盛栄のこととお慶び申し上げます。平素は格別のご愛顧を賜り、厚く御礼申し上げます。
　　さて、○月○日に送付申し上げました商品の代金○万○千円を、別紙請求書のとおり請求いたします。
　　つきましては、○月○日までにお支払いくださいますようお願い申し上げます。
　　まずは、取り急ぎお願いまで。

敬具 

記
同封書類　請求書一通