出口单位（盖章）：

出口总价：

收汇方式：

预计收款日期：

报关日期：

出口单位备注：

1．发票编号：

2．合同（契约）编号

3．其它

外汇指定银行结汇/收帐情况：

我行已凭此单办理结汇/收帐  年  月 日

海关核放情况：

                 年    月    日

外汇管理局核销情况

                   年    月    日

出口单位（盖章）：

货物名称

货物数量

出口总价

报关单编号：

外汇管理局核销情况：

月  日（盖章）