（二）胞动脉粥样硬化

    脑动脉也常发生粥样硬化，但发病年龄较晚，一般多在45岁以后出现。病变以大脑中动脉和Willis环最显著，动脉内膜呈现不规则增厚，管腔狭窄，血管伸长、弯曲。结果常因脑组织长期供血不足而发生脑萎缩。也可并发血栓形成和小动脉瘤，前者常引起相应部位的梗死（脑软化），部位多在内囊、豆状核、尾状核及丘脑等处，可致患者失语、偏瘫、甚或死亡；脑动脉瘤破裂可引起致命的大出血。

    （三）肾和四肢动脉粥样硬化

    肾动脉粥样硬化主要发生在肾动脉主干及其大分支。当病变动脉管腔狭窄时，相应的肾实质可因缺血而萎缩，甚至坏死。后者机化后常形成凹陷性瘢痕，瘢痕过多时使肾变硬、缩小，形成动脉粥样硬化性固缩肾。下肢动脉粥样硬化也较常见，多发生于髂。股及腔等部位的动脉，此时由于下肢供血不足，每在行走时可发生下肢疼痛，但在休息后又可缓解，表现为间歇性跛行。若并发血栓形成或动脉高度狭窄，还可引起肢体坏疽。

第五节病毒性心肌炎

    心肌炎（myocarditis）是指由各种原因引起心脏肌层的局限性或弥漫性炎症。它常是很多全身性疾病在心肌的表现。各种病毒、细菌、寄生虫、真菌、免疫反应以及物理化学因素等均可引起心肌炎，但以病毒所致的心肌炎最常见。

    病毒性心肌炎（viral myocarditis）是由病毒引起的原发性心肌炎症。常累及心包。事实上原因不明的所谓特发性心肌炎很可能也是病毒感染引起。

    引起心肌炎的病毒种类很多，其中比较重要的为柯萨奇（Coxsackie）病毒、 ECH0（埃柯）病毒、风疹病毒、流行性感冒病毒、腮腺炎病毒、肝炎病毒、麻疹病毒等，特别是柯萨奇病毒（主要为B组）和埃柯病毒最常见，两者均可通过粪便污染饮食而经口感染。这些病毒一般均可直接破坏心肌细胞而发病，但也可通过T细胞介导的兔疫反应间接破坏心肌细胞引起。值得注意的是，在妊娠最初3个月内感染柯萨奇病毒或风疹病毒，常可引起胎儿的先天性心脏病如动脉导管开放、室间隔缺损以及Fallot四联症等。

    病变特点是心肌间质弥漫性淋巴细胞和组织细胞浸润，并有水肿，心肌纤维常被渗出物分隔而使心肌间质增宽；心肌纤维可发生变性、坏死。因此心脏常有轻度扩大、心腔扩张，切面可见散在灰黄色斑点状病灶。常合并心包炎，为非特异性，但易迅速吸收消散。后期，心肌间质纤维化。

    病毒性心肌炎的临床表现极不一致，很多病例可无症状，仅有暂短的心电图异常。典型病例常表现为心前区疼痛不适，低热及与体温升高不相适应的心跳加快等症状，常出现奔马律；由于心脏扩张可引起二尖瓣或三尖瓣的相对性关闭不全，因而可出现心缩期杂音和第一心音减弱；病变累及传导系统时可引起房室传导阻滞。绝大多数病毒性心肌炎的预后良好，恢复后不留任何后遗症，少数重症病例可迅速发生急性心力衰竭。

第六节心力衰竭

心力衰竭，（heart failure)也称泵衰竭，指指由于心脏泵功能减弱，使心输出量绝对或相对减少，以致不能适应机体代谢需要的一种病理过程或综合征。当其呈慢性经过时，常伴有显著的静脉系统充血，故临床上亦称为充血性心力衰竭。各种原因所引起的心脏疾病最终均可能发生心力衰竭。

  【心力衰竭的分类】通常按以下几种原则分类。

  （一）根据发生的速度分为

    1、急性心力衰竭发病急骤，心泵血功能急剧减弱，故机体不能及时充分发挥代偿作用。常伴有心源性休克。它主要由急性心肌梗死、重度心肌炎等疾病引起。

    2、慢性心力衰竭发病较缓慢，病程较长，心力衰竭发生前一般均有较长期的心肌肥大等代偿过程。主要由心瓣膜病、高血压病、肺动脉高压等引起。

（二）根据发生的部位分为

1、左心衰竭它主要为左心室搏出功能障碍，以肺循环淤血为突出表现。多由高血压病、冠心病、主动脉瓣狭窄或关闭不全、二尖瓣关闭不全等引起。高度二尖瓣狭窄时引起的左心房收缩功能障碍，称为左心房衰竭。

    2、右心衰竭它主要为右心室搏出功能障碍，以体循环淤血为突出表现。多由肺心。病、肺动脉瓣和三尖瓣的病变引起，也常继发于左心衰竭。

    3、全心衰竭左、右心衰竭同时存在。见于：①心肌炎、心肌病和严重贫血等；②持久的左心衰竭继发右心衰竭，使左右心同时受累。

   （三）根据心输出量的高低分为

    1、低输出量性心力衰竭在静息状态下心输出量低于正常水平。见于各种心肌病变、心瓣膜病、冠心病、高血压病等。

    2、高输出量性心力衰竭心力衰竭发生时，心输出量虽较心力衰竭前有所降低，但其绝对值仍高于或等于正常水平，由于此类患者组织需氧量增加或存在动－静脉短路，故其心输出量仍不能满足需要。它主要见于甲状腺机能亢进症、贫血、动静脉瘘及维生素B1缺乏等长期处于高动力循环状态的疾病。

    临床上以慢性，低输出量性和左心衰竭最多见。

   【心力衰竭的原因和诱因】

    （一)原因

    心力衰竭的根本问题是心肌收缩性降低。引起心肌收缩性降低的原因是多方面的，归纳起来不外是心肌本身的原发性损害和心脏负荷过重两个方面。

    1、心脏负荷过重

   （1）前负荷过重：前负荷也称容量负荷，是指心室在收缩之前所承受的负荷。相当于心室舒张末期容量，其大小取决于心室收缩前存于心室内的血量。由于心室容量增大，就引起每博输出量增加，从而使心脏负荷加重。导致左室前负菏过重的主要原因为主动脉瓣或二尖瓣关闭不全；引起右室前负荷过重的主要原因为肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全，室间隔或房间隔缺损伴有左向右分流等。

    (2) 后负荷过重：后负荷也称压力负荷，是指心脏在收缩时所承受的负荷，其大小取决于心脏射血时所遇到的阻力。一般可用主动脉压作为左心室后负荷的指标。由于后负荷过大，心肌必须作更有力的收缩才能将血液搏出，从而增加心负荷。造成左心室后负荷过重的主要原因为高血压、主动脉瓣狭窄；造成右心室后负荷过重的主要原因为肺动脉高压和肺动脉狭窄。