7、心脏的纤维支架的构成、位置、作用，结合主动脉瓣成形术说明手术的注意事项

（1）构成：心纤维性支架，又称心纤维骨骼，位于房室口、肺动脉口和主动脉口的周围，由致密结缔组织构成。心纤维性支架包括左、右纤维三角，4个瓣纤维环（肺动脉瓣环、主动脉瓣环、二尖瓣环和三尖瓣环）、圆锥韧带、室间隔膜部和瓣膜间隔等。

（2）位置：

    1．右纤维三角位于二尖瓣环、三尖瓣环和主动脉后瓣环之间，向下附着于室间隔肌部，向前逐渐移行为室间隔膜部，略呈三角形或前宽后窄的楔形。因右纤维三角位于心的中央部位，又称中心纤维体，其前面与室间隔膜部相延续，后面有时发出一结缔组织束，称Todaro健，呈白色索状，位于右心房心内膜深面，在接近下腔静脉瓣末端时，纤维分散而终止。中心纤维体与房室结、房室束的关系十分密切，已为心外科所重视。房室束穿过中心纤维体的右上面，行向下，在室间隔膜部和肌部交界处离开中心纤维体。

    2．左纤维三角位于主动脉左瓣环与二尖瓣环之间，呈三角形，体积较小，其前方与主动脉左瓣环相连，向后方发出纤维带，与右纤维三角发出的纤维带共同形成二尖瓣环。左纤维三角位于二尖瓣前外连合之前，外侧与左冠状动脉旋支相邻近，是二尖瓣手术时的重要外科标志，也是易于损伤冠状动脉的部位。

    3.二尖瓣环、三尖瓣环和主动脉瓣环彼此靠近，肺动脉瓣环位于较高平面，藉圆锥韧带（又称漏斗健）与主动脉瓣环相连。主动脉瓣环和肺动脉瓣环各由三个弧形瓣环首尾相互连结而成，位于3个半月瓣的基底部。主动脉左、后瓣环之间的三角形致密结缔组织板，称瓣膜间隔，向下与二尖瓣前瓣相连续，同时向左延伸连接左纤维三角，向右与右纤维三角相连。

（3）作用：心纤维性支架质地坚韧而富有弹性，提供了心肌纤维和心瓣膜的附着处，在心肌运动中起支持和稳定作用。人的心纤维性支架随着年龄的增长可发生不同程度的钙化，甚至骨化。

8、阑尾的常见的位置、试述阑尾炎导致肝脓肿的原因，手术中如何寻找阑尾

（1）常见位置：回肠前位、盆位、盲肠后位、回肠后位、盲肠下位：

①回肠前位：阑尾在回肠末部前方，尖向左上，炎症时右下腹压痛明显。

②盆位：阑尾跨腰大肌前面入盆腔，尖端可触及闭孔内肌或盆腔脏器，炎症时可刺激腰大肌（伸髋时疼痛）或闭孔内肌（屈髋内旋时疼痛），也可出现膀胱、直肠等刺激症状。

③盲肠后位：阑尾在盲肠后方，髂肌前面，尖端向上，一般仍有系膜，为腹膜内位，少数在壁腹膜外与髂肌相贴。盲肠后位阑尾发炎时腹壁体征不明显，但常刺激髂肌，影响伸髋，甚至形成腹膜后隙脓肿。

④回肠后位：阑尾在回肠末段后方，尖端指向左上，炎症时腹壁体征出现较晚，容易引起弥漫性腹膜炎。

⑤盲肠下位：阑尾在盲肠后下，尖指向右下方。

（2）阑尾静脉的静脉血经回结肠静脉、肠系膜上静脉，最后注入肝门静脉入肝。因此，阑尾感染时，细菌栓子可沿阑尾静脉回流，引起肝门静脉炎、肝脓肿等，阑尾切除时不可挤压阑尾，以免细菌进入血液。

（3）如何才能迅速准确地找到阑尾：阑尾位置变化较多，手术中有时寻找困难，由于3条结肠带均在阑尾根部集中，故沿结肠带向下追踪，是寻找阑尾的可靠方法。

（4）阑尾动脉来自何动脉，如何寻找辨认阑尾动脉？阑尾动脉起于回结肠动脉在回肠末段后方入阑尾系膜内，沿其游离缘走行，分支分布于阑尾。

（5）如何区分大，小肠：大肠口径较粗，肠壁较薄；除阑尾和直肠外，大肠在外观上有三个特征性结构，是区别于小肠的重要标志。    

 结肠带：三条，沿大肠纵轴平行排列，是肠壁纵行肌增厚形成。都汇集于阑尾根部。    

 结肠袋：是大肠壁长于结肠带而形成的成串的囊袋状膨突。

 肠脂垂：在结肠带附近，肠表面有较多的小脂肪突。

9、详述椎体间的连接结构和各结构的作用

椎骨的连结包括椎体间连结和椎弓间连结。

（1）椎体间的连结有椎间盘及前、后纵韧带。

椎间盘：是连结相邻两个椎体的纤维软骨盘（共23个，第1及第2颈椎之间除外）。椎间盘中央部为髓核，富有弹性。周围部为纤维环，由多层纤维软骨环接同心圆排列组成，富于坚韧性，保护髓核并限制髓核向周围膨出。椎间盘具有“弹性垫”样作用，可缓冲外力对脊柱的震动，也可增加脊柱的运动幅度。椎间盘的厚薄各不相同，以中胸部最薄，颈部较厚，而腰部最厚，所以颈、腰椎的活动度较大。颈腰部的纤维环前厚后薄，纤维环破裂时可引起髓核容易向后外侧脱出，突入椎管或椎间孔，压迫相邻的脊髓或神经很引起牵涉性痛，临床称为椎间盘脱出症。                                                                                                                       

前纵韧带：是椎体前面延伸的一束坚固的纤维束，宽而坚韧，上自枕骨大孔前缘，下达第1或第2骶椎椎体。牢固地附于椎体和椎间盘，有防止脊柱过度后伸和椎间盘向前脱出的作用。

后纵韧带：位于椎管内椎体的后面，窄而坚韧。起自枢椎，下达骶骨。有限制脊柱过度前屈的作用。

（2）椎弓间的连结：包括椎弓板、棘突、横突间的韧带连结和上、下关节突间的滑膜关节连结。

黄韧带：位于椎管内，连结相邻两椎弓板间的韧带。黄韧带协助围成椎管，并有限制脊柱过度前屈的作用。

棘间韧带：连结相邻棘突间的薄层纤维。

棘上韧带和项韧带：棘上韧带是连结胸、腰、骶椎各棘突尖之间的纵行韧带，前方与棘间韧带相融合，都有限制脊柱前屈的作用。而在颈部，从颈椎棘突尖向后扩展成三角形板状的弹性膜层，称为项韧带。（起肌间隔作用，供肌肉附着）

横突间韧带：位于相邻椎骨横突间的纤维索。

关节突关节：由相邻椎骨的上、下关节突的关节面构成。（属平面关节，只能作轻微滑动，但各椎骨之间的运动总和却很大）

脊柱的骨性构成，连接方式，正常弯曲及其功能？（华西2001）

答：骨性构成：躯干骨的24块椎骨、1块骶骨和1块尾骨借骨连结形成脊柱。

连接方式：可分为椎体间的连结和椎弓间的连结两大类。

10、膀胱的形态与毗邻关系

膀胱是贮存尿液的肌性囊状器官，大小、形状和位置均可随尿液的充盈程度而异。成人膀胱的容量平均约为300—500毫升，女性膀胱容量比男性者略小。老人膀胱因肌张降低，容量增大。

（1）形状：空虚膀胱呈三棱锥形，顶端细小，朝前上方，称膀胱尖。底部呈三角形，朝后下方，称膀胱底。尖和底之间的大部称膀胱体。膀胱下部近尿道内口处缩细，称膀胱颈。与前列腺底（男性）或与盆膈（女性）相接。膀胱各部间无明显界限，充盈时呈椭球形。

（2）毗邻关系：局解P217

11、腹膜炎症或腹部手术后的病人多采取半卧位，为什么？

答：使有害液体流至下腹部，腹膜有吸收的功能，因下腹部腹膜吸收能力较弱，以减少腹膜对有害物质的吸收。
问：腹膜腔积液时患者仰卧位和坐位时各自最易停留于何处？
答：仰卧位时，最易停留在肝肾陷窝。
坐位时，最易停留在直肠子宫陷凹（女），直肠膀胱陷凹（男）。

阑尾炎穿孔后，腹腔内的脓液可因体位不同引流到不同地方：可沿升结肠外侧沟向头侧流到右侧膈下间隙，引起膈下脓肿；亦可向下流入盆腔，形成盆腔脓。膈下脓肿中毒症状严重，又难于引流；而盆腔腹膜的抵抗力较上腹的强，形成脓肿后也较易处理，故胃肠道穿孔或有腹腔内感染可能时常嘱病人保持半卧位。

12、髋关节组成，结构特点、运动方式

①髋关节：由髋臼与股骨头构成。其特点是：股骨头大，髋臼深，而且髋臼的周缘有髋臼唇增加了髋臼的深度。髋臼切迹被髋臼横韧带封闭以紧抱股骨头。关节囊坚韧致密，后面包罩股骨颈的内侧2／3。使股骨颈骨折有囊内、囊外骨折之分。关节囊周围有多条韧带加强：髂股韧带位于关节囊前方和上方，可限制大腿过伸，耻股韧带位于关节囊前方，坐股韧带位于关节囊的后部。轮匝带是关节囊的深层纤维围绕股骨颈，约束股骨头向外脱出。股骨头韧带位于关节腔内，连结股骨头凹和髋臼横韧带之间，内含营养股骨头的血管。（关节囊后下部较薄弱，脱位时，股骨头易向下方脱位）

髋关节可作屈、伸、展、收、旋内、旋外以及环转运动。其运动幅度不及肩关节，而具有较大的稳固性。

13、解释易引起踝关节内翻扭伤解剖学因素

距小腿关节：亦称踝关节，由胫、腓骨的下端与距骨滑车构成。其特点是关节囊的前、后壁薄而松弛，两侧有韧带增厚加强。内侧有内侧韧带（或称三角韧带），外侧韧带由3条独立的韧带组成，前为距腓前韧带，中为跟腓韧带，后为距腓后韧带。均较薄弱。

踝关节能作背屈（伸）和跖屈（屈）运动。距骨滑车前宽后窄，当背屈时，踝关节较稳定。当跖屈时，由于较窄的滑车后部进入关节窝内，足能作轻微的侧方运动，关节不够稳定，故踝关节扭伤多发生在跖屈（如下山、下楼梯）的情况。（足跖屈伴内翻位最易损伤）

14、腹股沟管的结构以及腹股沟斜疝的解剖基础；

腹股沟管是男性精索或女性子宫圆韧带由腹膜外间隙斜穿腹前外侧壁至皮下而形成的一个潜在性裂隙。位于腹股沟韧带内侧半的上方1.5cm，并与之平行；由外上斜向内下，长约4－5cm。

腹股沟管有前、后、上、下四个壁及内、外两个口。

前壁：浅层为腹外斜肌腱膜，深层在管的外侧1/3处有腹内斜肌起自腹股沟韧带的肌纤维加强；

后壁：为腹横筋膜和联合腱构成，在管的内下方接近外口处，尚有反转韧带；

上壁：为腹内斜肌与腹横肌形成的（游离）弓状下缘及其延续的联合腱构成；

下壁：为腹股沟韧带构成的凹槽。

内口：为腹股沟深环或腹环，位于腹股沟韧带中点上方约一横指（1.5cm）处，腹壁下动脉的外侧，是腹横筋膜随精索向外突形成的一个卵圆形裂隙；

外口：为腹股沟浅环或皮下环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙。

在腹股沟韧带上方，脐外侧襞的内侧和外侧，分别是腹股沟内侧窝和腹股沟外侧窝，是腹前壁的薄弱区，腹腔内容物由此突出，可分别形成腹股沟直疝和腹股沟斜疝。腹股沟外侧窝的尖端指向腹股沟深环；腹股沟内侧窝的位置相当于腹股沟三角和腹股沟浅环，向下即为股凹，正对股环。

男性腹股沟管内有精索和髂腹股沟神经等。精索由输精管、输精管动脉、睾丸动脉、蔓状静脉丛、生殖股神经的生殖支、淋巴管及腹膜鞘突的残余部分等组成。

腹股沟区的内下部虽然缺乏肌性结构，是腹壁的薄弱区，但在正常情况下，仍有一定的生理保护作用。由于腹股沟管是一斜行的肌筋膜裂隙，所以，在腹压增加时，管的前、后壁会靠拢；腹壁扁肌收缩时，腹内斜肌和腹横肌的弓状缘与腹股沟韧带会互相接近，使弓状缘下方的半月形缺口近于消失；又由于腹横肌的收缩，腹股沟管深环也会移向外上方，使环口缩小。

腹股沟斜疝最为多见，其解剖特点是从腹壁下动脉外侧由深环脱出，通过腹股沟管的全程，出浅环入阴囊，故包在精索的三层被膜内，疝囊颈比较明显；直疝的特点是从腹壁下动脉的内侧、腹股沟管的后壁顶出，通过腹股沟三角，因不经过深环，故疝囊在精索被膜之外，且无明显的疝囊颈。

食管

（3）毗邻：食管前方，第4胸椎以上，食管与气管、气管杈、主动脉弓、左锁骨下动脉和左喉返神经等相邻；第4胸椎以下，食管前面依次与左主支气管、左心房的后面、左迷走神经和气管杈淋巴结等相邻。由于左主支气管在平第4、5胸椎间跨越食管前方向左，食管在此处形成第二个狭窄，是异物嵌顿、穿孔以及食管癌的好发部位。食管后方，食管与脊柱之间的间隙称食管后间隙。在第4胸椎以上，该间隙只有少量结缔组织。在第5胸椎以下，食管后间隙内有奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、胸主动脉和右肋间后动脉。食管左侧，在第4胸椎以上，食管与左锁骨下动脉、胸导管上份、主动脉弓和左纵隔胸膜相邻，第5至第7胸椎处，食管与胸主动脉相邻，在第8胸椎以下，食管又与左纵隔胸膜相接触。因此在食管胸段左侧，有两处（即食管进入和离开胸腔处）是和纵隔胸膜相贴的，这两处分别称食管上、下三角，是外科学的重要标志。食管上三角由左锁骨下动脉、脊柱前面和主动脉弓上缘围成，内除食管以外，还有胸导管。食管下三角由心包、胸主动脉和膈围成。食管右侧，有奇静脉和右纵隔胸膜。肺根以下，右侧纵隔胸膜不仅被覆在食管的右侧，而且也深入到食管的后面，构成食管后隐窝，故在左胸入路的食管下段手术时，有破入右胸膜腔的可能。在食管后隐窝处，左、右侧纵隔胸膜很接近，而形成食管系膜。

问：从胸部的左侧入路，进行食管手术应在何处进行?需要经过哪些结构?（复旦）

食管的左侧：于第四胸椎以上，食管与左锁骨下动脉、主动脉弓、左纵隔胸膜相邻接。于第五至第七胸椎处，食管的左缘被胸主动脉所遮盖。第八胸椎以下，由于食管又偏向左侧，因此，与纵隔胸膜相接触。所以胸段食管的左侧，只有两处：即食管进入和离开胸腔处，食管是和纵隔胸膜相紧贴的。

腋神经主干损伤后的主要表现为：臂不能外展；臂旋外力减弱；肩部及臂外侧区上1/3部皮肤感觉障碍；腋神经损伤时间长的时候，由于三角肌萎缩，肩部骨突耸出，肩部失去圆隆的外观 。

骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹所致环、小指爪形手畸形及手指内收、外展障碍和Froment征，以及手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失，手部精细活动受限，手内肌萎缩。肘上损伤除以上表现外，另有环、小指末节屈曲功能障碍。

平时（肝胰壶腹括约肌收缩）：肝细胞分泌的胆汁→胆小管→小叶间胆管→肝左、右管→肝总管→胆囊管→胆囊；

进食后（肝胰壶腹括约肌舒张）：胆囊内的胆汁→胆囊管→胆总管→肝胰壶腹→十二指肠