理化因素所致疾病

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第十章  中毒
第一节  中毒总论
急性中毒的治疗
（一）立即停止毒物接触毒物  由呼吸道或皮肤侵入时，要立即将患者撤离中毒现场，转到空气新鲜的地方。立即脱去污染的衣服，清洗接触部位的皮肤，清除皮肤上的毒物。接触可经完好皮肤或灼伤皮肤吸收的毒物时，用肥皂水和大量温水清洗皮肤和毛发，不必用药物中和。清除眼内的毒物：毒物溅人眼内，应立即用清水彻底冲洗。局部一般不用化学拮抗药。
（二）清除体内尚未吸收的毒物
1．催吐患者神志清楚且能合作时，让患者饮温水300～500ml，然后自己用手指或压舌板，筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐。患者处于昏迷、惊厥状态，吞服石油蒸馏物、腐蚀剂不应催吐。
2．洗胃  洗胃应尽早进行，一般在服毒后6小时内洗胃有效。即使超过6小时，由于部分毒物仍可滞留于胃内，多数仍有洗胃的必要。但吞服强腐蚀性毒物的患者，插胃管有可能引起穿孔，一般不宜进行洗胃。食管静脉曲张患者也不宜洗胃。
洗胃液可根据毒物的种类不同，选用适当的解毒物质，如：①保护剂：可用牛奶、蛋清、米汤、植物油等。②吸附剂：活性炭是强有力的吸附剂，可吸附很多种毒物。一般可用20～30g加水200ml，由胃管注入。③中和剂：吞服强酸时可采用弱碱如镁乳、氢氧化铝凝胶等中和。
3．导泻洗胃后，导泻常用盐类泻药，如硫酸钠或硫酸镁。硫酸镁如吸收过多，镁离子对中枢神经系统有抑制作用。肾功能不全、呼吸抑制或昏迷患者及磷化锌和有机磷中毒晚期者都不宜使用。
4．灌肠除腐蚀性毒物中毒外，适用于口服中毒超过6小时以上，导泻无效者，及抑制肠蠕动的毒物（巴比妥类、颠茄类、阿片类）中毒。灌肠方法：l％温肥皂水5000ml，连续多次灌肠。
  
第二节  有机磷杀虫药中毒
【临床表现】
（一）毒蕈碱样表现  又称M样症状，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗，尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气促，严重患者出现肺水肿。
（二）烟碱样表现  又称N样症状，引起肌束震颤。
交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。
（三）中枢神经系统  中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、澹妄、抽搐和昏迷。
【实验室检查】
全血胆碱酯酶活力测定  以正常人血胆碱酯酶活力值作为100％，急性有机磷杀虫药中毒时，胆碱酯酶活力值在70％～50％为轻度中毒；50%～30％为中度中毒；30％以下为重度中毒。
【治疗】
一、迅速清除毒物立即离开现场，脱去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。口服中毒者用清水、2％碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或l：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗清为止。
二、特效解毒药的应用
（一）应用原则早期，足量、联合、重复用药。
（二）胆碱酯酶复活剂  常用的药物有氯磷定和碘解磷定。胆碱酯酶复活剂对已老化的胆碱酯酶无复活作用，因此对慢性胆碱酯酶抑制的疗效不理想。对胆碱酯酶复活剂疗效不好的患者，应以阿托品治疗为主。
（三）抗胆碱药  阿托品对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。阿托品剂量可根据病情每l0～30分钟或1～2小时给药一次，直到毒蕈碱样症状明显好转或患者出现“阿托品化”表现为止。阿托品化即临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿啰音消失及心率加快。如出现瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应立即停用阿托品。

泌尿系统疾病
第一章  总论
【肾的生理功能】 
肾是一个重要的内分泌器官，分泌的激素可分为血管活性激素和非血管活性激素。前者包括肾素、血管紧张素、前列腺素族、激肽类系统等。非血管活性激素包括1α一羟化酶和红细胞生成素等。
【肾脏疾病的评估】
一、蛋白尿 每日尿蛋白量持续超过150mg称为蛋白尿。
产生蛋白尿的原因很多，一般可分为以下4类：
1．功能性蛋白尿是一良性过程，因高热、剧烈运动、急性疾病、直立体位而发生的蛋白尿。体位性蛋白尿常见于青春发育期青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失，一般<1g／d。
2．肾小球性蛋白尿 当病变使滤过膜孔异常增大或肾小球毛细血管壁严重破坏，使血管中各种分子量蛋白质无选择性地滤出，称为非选择性蛋白尿；如病变较轻，则仅有白蛋白滤过增多，称为选择性蛋白尿。
3．肾小管性蛋白尿  当肾小管间质病变或各种重金属中毒时，近端肾小管对正常滤过的蛋白质重吸收缺陷，导致小分子蛋白质从尿中排出，包括β微球蛋白、溶菌酶等。尿蛋白总量一般不超过2g／d。
4．溢出性蛋白尿 血中低分子量的异常蛋白（如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等）增多，经肾小球滤过而又未能被肾小管全部重吸收所致。尿蛋白电泳将显示分离的蛋白峰。

第二章  肾小球肾炎
第一节  急性肾小球肾炎
【病因和发病机制】本病常因β一溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致。
【病理】  病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现。
【临床表现和实验室检查】
急性肾炎多见于儿童，男性多于女性。通常于前驱感染后1～3周（平均l0天左右）起病，典型者呈急性肾炎综合征表现，重症者可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好，常可在数月内临床自愈。
本病典型者具有以下表现：   
一、尿异常  几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约30％患者可有肉眼血尿，常为起病的首发症状和患者就诊的原因。可伴有轻、中度蛋白尿，少数患者（<20％患者）可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。尿沉渣可有颗粒管型和红细胞管型等。
二、水肿  80％以上患者均有水肿，常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。
三、高血压   约80％患者出现一过性轻、中度高血压，常与其钠水潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。   
四、肾功能异常  仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭。
五、免疫学检查异常 起病初期血清C3及总补体下降，8周内渐恢复正常，对诊断本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度可升高，提示近期内曾有过链球菌感染。
【治疗】本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析，待其自然恢复。该病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。
一、治疗感染灶以往主张病初注射青霉素l0～14天（过敏者可用大环内酯类抗生素），反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后可考虑作扁桃体摘除，术前、术后两周需注射青霉素。
二、对症治疗包括利尿消肿、降血压，预防心脑合并症的发生。
三、透析治疗 少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时给予透析。

第二节  急进性肾小球肾炎
【病因和发病机制】
急进性肾炎根据免疫病理可分为3型，其病因及发病机制各不相同：①Ⅰ型又称抗肾小球基底膜型肾小球肾炎；②Ⅱ型又称免疫复合物型；③Ⅲ型为非免疫复合物型，此型中血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）常呈阳性。
【病理】  病理类型为新月体肾小球肾炎。光镜下通常以广泛（50％以上）的肾小球囊腔内有大新月体形成（占据肾小球囊腔50％以上）为主要特征，病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体。
【临床表现和实验室检查】  我国以Ⅱ型多见，Ⅰ型好发于青、中年，Ⅱ型及Ⅲ型常见于中、老年患者，男性居多。
患者可有前驱呼吸道感染，起病多较急，病情急骤进展。以急性肾炎综合征（起病急，血尿、蛋白尿、尿少、浮肿、高血压），多早期出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化并发展成尿毒症，为其临床特征。
【治疗】
一、强化疗法
（一）强化血浆置换疗法  主要适用于I型。
（二）甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗 为强化治疗之一。该疗法主要适用于Ⅱ、Ⅲ型，I型疗效较差。   
二、透析治疗。

第三章  肾病综合征
肾病综合征诊断标准是：①尿蛋白大于3．5g／d；②血浆白蛋白低于30g／L；③水肿；④血脂升高。其中①②两项为诊断所必需。
【原发性肾病综合征的病理类型及其临床特征】  引起原发性NS的肾小球病主要病理类型有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。它们的病理及临床特征如下：
一、微小病变型肾病  光镜下肾小球基本正常，特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。微小病变型肾病约占儿童原发性NS的80％～90％。
二、系膜增生性肾小球肾炎  光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，本病男性多于女性，好发于青少年。
三、系膜毛细血管性肾小球肾炎  光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现“双轨征”。好发于青壮年。
四、膜性肾病  基底膜逐渐增厚进而有钉突形成（嗜银染色），好发于中老年。本病极易发生血栓、栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40％～50％。
【并发症】
一、感染  与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。常见感染部位的顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤。感染是NS的常见并发症。
二、血栓、栓塞并发症   以肾静脉血栓最为常见；此外，肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。
三、急性肾衰竭。   
四、蛋白质及脂肪代谢紊乱。
【治疗】
主要治疗——抑制免疫与炎症反应
（一）糖皮质激素（简称激素）  使用原则和方案一般是：①起始足量：常用药物为泼尼松1mg／（kg•d），口服8周，必要时可延长至l2周；②缓慢减药。
（二）细胞毒药物这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。
1．环磷酰胺是国内外最常用的细胞毒药物，主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害。并可出现出血性膀胱炎。
2．氮芥为最早用于治疗NS的药物，治疗效果较佳。
3．苯丁酸氮芥。
（三）环孢素。
（四）麦考酚吗乙酯。

第四章   尿路感染
【病因】尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。其中以大肠埃希菌最常见，占70％以上，致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。厌氧菌感染罕见。
【发病机制】
通常尿感是上行感染引起的，细菌从体内感染灶侵入血流，到达肾引起肾盂肾炎，称为血行感染，很少见，多为金黄色葡萄球菌菌血症所致。
【临床表现】
一、急性膀胱炎  占尿路感染中的60％。主要表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等，但一般无明显的全身感染症状。常有白细胞尿，约30％有血尿，偶可有肉眼血尿。其致病菌多为大肠杆菌，约占75％以上。
二、急性肾盂肾炎  急性起病，可有或无尿频、尿急、尿痛，常有腰痛、肋脊角压痛或（和）叩痛和全身感染性症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高等。
【实验室和其他检查】
尿常规检查尿蛋白常为阴性或微量，尿沉渣内白细胞多数显著增加，如发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断。
（二）尿细菌定量培养其临床意义为尿含菌量≥l05／ml，为有意义的细菌尿，常为尿感；104～105／ml者为可疑阳性，需复查；如为<104／ml，则可能是污染。
【治疗】
一、急性膀胱炎可用3天疗法。
二、急性肾盂肾炎口服有效抗菌药物l4天疗程。

第五章  慢性肾衰竭
【病因】  国外常见的病因依顺序是：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等，然而在我国则为：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。
【临床表现】 
一、水、电解质和酸碱平衡失调
（一）钠、水平衡失调  水肿时常有低钠血症。
（二）钾的平衡失调  高钾血症。
（三）代谢性酸中毒 
（四）磷和钙的平衡    高磷血症、低钙血症。
（五）高镁血症。
二、各系统症状
（一）心血管   心血管疾病是肾衰最常见的死因。
（二）血液系统表现
1．贫血肾衰常有不同程度贫血，它是正细胞正常色素性贫血。肾衰贫血的原因有：①主要是肾产生红细胞生成素（EPO）减少；②铁的摄入减少；③血液透析过程失血或频繁的抽血化验；④肾衰时红细胞生存时间缩短；⑤叶酸缺乏；⑥体内缺乏蛋白质；⑦尿毒症毒素对骨髓的抑制等。
2．出血倾向  出血倾向是由于出血时间延长，血小板第3因子的活力下降，血小板聚集和粘附能力异常。
3．白细胞异常部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染．透析后可改善。
（三）胃肠道症状肾衰患者常有胃肠道症状。食欲不振是常见的早期表现。
（四）肾性骨营养不良症（简称肾性骨病）  其病因为继发性甲旁亢、骨化三醇缺乏、营养不良、铝中毒及代谢性酸中毒。①纤维囊性骨炎：主要由于PTH增加引起。②肾性骨软化症：主要由于骨化三醇不足和铝中毒引起。③骨质疏松症：由于代谢性酸中毒。

结缔组织病和风湿性疾病
第一章  总论
【风湿性疾病分类】  风湿性疾病根据其发病机制、病理及临床特点可作以下分类：
风湿性疾病主要包括：
①弥漫性结缔组织病（CTD）如：系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）、原发性干燥综合征（pSS）、系统性硬化病（SSc）、多肌炎／皮肌炎（PM／DM）；
②脊柱关节病如：强直性脊柱炎（AS）、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎；
③退行性变如：骨性关节炎（OA）；
④痛风、假性痛风；
⑤感染因子相关性如：反应性关节炎、风湿热；
⑥其他如纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等。
【实验室检查】
1.抗核抗体（ANA）谱ANA   包括抗双链（ds）DNA抗体、抗组蛋白抗体、抗可提取核抗原（ENA）抗体谱。抗dsDNA抗体多出现在活动期SLE，其特异性强。
2．类风湿因子（RF）  见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等。
3．抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）  对血管炎病尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。    
4．抗磷脂抗体  目前临床应用的抗磷脂抗体包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验反应假阳性等。本抗体与血小板减少、动静脉血栓、习惯性自发性流产有关。
5．抗角蛋白抗体谱   是一组不同于RF而对RA有较高特异性的自身抗体。抗核周因子（APF）、抗角蛋白（AKA）的靶抗原为细胞骨架的基质蛋白，即聚角蛋白微丝蛋白，其抗体AFA与APF、AKA均可以出现在RA的早期。
【治疗】  药物治疗主要包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、改变病情抗风湿药。另有些辅助治疗可应用于某些病况。
一、非甾体抗炎药（NSAID）
二、糖皮质激素（简称激素）是许多结缔组织病的一线药物但非根治药物。

第二章   类风湿关节炎
【病因】
一、感染因子尚无被证实有导致本病的直接感染因子，但一些病毒、支原体、细菌都可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展。
二、遗传倾向  除HLA—DR外，DQ以及HLA以外的基因如T细胞受体基因、TNF基因、性别基因、球蛋白基因亦被证明与RA的发病、发展有很大关系，总的说RA是一个多基因的疾病。
【发病机制】  RA滑膜组织有大量CD4+T细胞浸润，其产生的细胞因子IL一2、IFN一7也增多，所以认为CD4+T细胞在RA发病中起重要和主要作用。
【临床表现】在成人任何年龄都可发病，80％发病于35～50岁，然而60岁以上者的发病率明显高于30岁以下者。女性患者约3倍于男性。
最常以缓慢而隐匿的方式起病，在出现明显关节症状前有数周的低热，乏力、全身不适、体重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状。
一、关节表现：
（一）晨僵  病变的关节在夜间或静止不动后出现较长时间（至少l小时）的僵硬，如胶粘着样的感觉。出现在95％以上的患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，它常被作为观察本病活动指标之一。
（二）痛与压痛关节痛 往往是最早的症状，最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节。多呈对称性、持续性，但时轻时重。疼痛的关节往往伴有压痛。受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。 
（三）关节肿 常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对称性。
（四）关节畸形  天鹅颈样畸形等。关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。
二、关节外表现
（一）类风湿结节是本病较特异的皮肤表现，出现在20％～30％的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它的存在表示本病的活动。
（二）类风湿血管炎 
（八）血液系统本病出现小细胞低色素性贫血，贫血因病变本身所致或因服用非甾体抗炎药而造成胃肠道长期少量出血所致。Felty综合征是指类风湿关节炎者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。
【实验室和其他辅助检查】
一、自身抗体
（一）类风湿因子（RF）  是一种自身抗体，可分为IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF。
在常规临床工作中测得的为IgM型RF，它见于约70％的患者血清，其数量与本病的活动性和严重性呈比例。但RF也出现在系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、系统性硬化病、亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、寄生虫病、恶性肿瘤等其他疾病，甚至在5％的正常人也可以出现低度的RF。因此RF阳性者必须结合临床表现，方能诊断本病。
（二）抗角蛋白抗体谱 有抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）。
二、关节x线检查本项检查对本病的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要，临床应用最多的是手指及腕关节的X线片。
【治疗】 
药物治疗根据药物性能，治疗类风湿关节炎的药物有非甾体抗炎药（NSAID）、改变病情抗风湿药（DMARD）和糖皮质激素等。
（一）非淄体抗炎药（NSAID）  具镇痛消肿作用。是改善关节炎症状的常用药，但不能控制病情，必须与改变病情抗风湿药同服。这类药借其抑制环氧酶（COX）的作用，减少前列腺素的产生。
（二）改变病情抗风湿药（DMARD）
1．甲氨蝶呤（MTX） 
2．柳氮磺吡啶
5．金制剂
7．雷公藤总苷
8．硫唑嘌呤抑制细胞的合成和功能。
9．环孢素
（三）糖皮质激素本药有强大的抗炎作用，可使关节炎症状得到迅速而明显的缓解，改善关节功能。

第三章  系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮（SLE）是一种临床表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病，其血清具有以抗核抗体为主的大量不同的自身抗体。以女性多见，尤其是20～40岁的育龄女性。
【病因】
一、遗传
易感基因  经多年研究已证明SLE易感性与多个基因相关。有HLA一Ⅲ类的C2或C4的缺损，HLA一Ⅱ类的DR2、DR3频率异常。
二、环境因素
1．阳光紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原。
2．药物、微生物病原体等。
三、雌激素  女性患者明显高于男性，在更年期前阶段为9：1。儿童及老人为3：1。
【临床表现】 
一、全身症状活动期患者大多数有全身症状。约90％患者在病程中出现各种热型的发热，尤以低、中度热为常见，此外尚可有疲倦、乏力、体重下降等。
二、皮肤粘膜80％患者在病程中出现皮疹，包括颊部呈蝶形的红斑、丘疹，盘状红斑，指掌部或甲周红斑，指端缺血，面部及躯干皮疹。其中以颊部蝶形红斑最具特征性。
三、浆膜炎
四、肌肉骨骼关节痛是常见的症状之一，出现在指、腕、膝关节，伴红肿者少见。
五、肾  几乎所有患者的肾组织有病理变化。但有临床表现者仅约75％，可表现为蛋白尿、血尿、管型尿、肾性高血压、肾功能不全等。
六、抗磷脂抗体综合征  可以出现在SLE的活动期。其临床表现为动脉和（或）静脉的血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，患者血清不止一次出现抗磷脂抗体。
【实验室和其他辅助检查】
一、抗核抗体谱 
1．抗核抗体（ANA）  是筛选结缔组织病的主要试验。见于几乎所有的SLE患者。
2．抗dsDNA抗体 诊断SLE的标记抗体之一。多出现在SLE的活动期，抗dsDNA抗体的量与活动性密切相关。
3．抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性达99％，但敏感性仅25％。它不代表疾病活动性。
二、补体目前常用的有总补体、C3、C4的检测。补体低下，尤其是C3下降是表示SLE活动的指标之一。
【治疗】
一、糖皮质激素（简称激素）  一般选用泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙，只有鞘内注射时用地塞米松。
二、免疫抑制剂  活动程度较严重的SLE，应给予大剂量激素和免疫抑制剂。后者常用的是环磷酰胺（CTX）或硫唑嘌呤。