内科学考研资料(3)

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二、胃癌
胃部肿瘤，不论良性或恶性，大多源于上皮。在恶性肿瘤中，95％是腺癌，即通常所称胃癌(gastriccancer)。是最常见的消化道癌肿，在我国发病率颇高。其流行情况，一般北方比南方高。
胃癌的发病情况，在不同人种中、不同地区间、和同一地区不同时期有明显的差异。
以男性居多，发病年龄多属中老年，青少年较少；大致在40～60岁间。
（一）病因和发病机制
多吃新鲜蔬菜、水果、乳品和蛋白质，可降低发生胃癌的危险性，但多吃霉粮、霉制食品、咸菜、烟薰及腌制鱼肉、以及过多摄入食盐，可增加发生胃癌的危险性。
硝酸盐可在胃内被细菌的还原酶转变成亚硝酸盐，再与胺结合成致癌的亚硝胺。细菌可伴随部分腐败的不新鲜食物进入胃内。慢性胃炎或胃部分切除术后胃酸分泌低而有细菌大量繁殖。老年人因胃酸分泌腺的萎缩也常发生胃酸分泌低而利于细菌的生长。正常人胃内细菌少于103/ml在上述情况下细菌可增殖至106／ml以上，这样就会产生大量的亚硝酸盐类致癌物质。致癌物质长期作用于胃粘膜可致癌变。
胃镜检查证实慢性萎缩性胃炎的粘膜可被肠型粘膜所替代，即胃粘膜的肠化。肠化有小肠型和大肠型。大肠型又称不完全肠化，假定其酶系统不健全而使吸收的致癌物质在局部累积、导致细胞的不典型增生而发生突变成癌。近年研究认为H．pylori可能参与胃癌发病。
遗传素质对胃癌的发病也有作用。
五种病变易演变成胃癌；称癌前病变：①慢性萎缩性胃炎伴肠化生与不典型增生；②胃息肉，增生型者不发生癌，但腺瘤型者则能，广基腺瘤型息肉>2cm者易癌变；③残胃炎，特别是行毕Ⅱ式胃切除术后者，癌变常在术后15年以上才发生；④恶性贫血胃体有显著萎缩者；⑤少数胃溃疡患者。
（二）病理胃腺癌的好发部位依次为胃窦、贲门、胃体、全胃或大部分胃。可分为早期和进展期。早期胃癌是指局限而深度不超过粘膜下层的胃癌，且不论其有无局部淋巴结转移（重要考点）。进展期胃癌深度超过粘膜下层，已侵入肌层者称中期；已侵及浆膜层或浆膜层外组织者称晚期。
1.早期胃癌这类胃癌主要由胃镜发现。
2.进展期癌临床上常见：①息肉型，肿瘤向胃腔内生长，不多见；②溃疡型，单个或多个，边缘隆起，与粘膜分界清晰，常见；③溃疡浸润型，隆起而有结节的边缘向四周浸润，与正常粘膜无清晰的分界，常见；④弥漫浸润型，癌肿发生于粘膜表层之下向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见；如主要在胃窦，可造成狭窄，如累及整个胃，则使胃变成一固定而不能扩张的小胃，称皮革状胃(Linitisplastica)。
3.组织病理学按腺体形成程度和粘液分泌能力，可分为分化良好、分化中等和分化差的组织学类型。①管状腺癌，分化良好，如向胃腔呈乳突状，称乳突状腺癌。②粘液腺癌，一般分化好，如所分泌粘液在间质大量积聚，称胶质癌；如果癌细胞含大量粘液而把细胞核挤在一边，称印戒细胞癌。③髓质癌，癌细胞堆集成索条状或块状，腺管少，一般分化差。④弥散型癌，癌细胞呈弥散分布，不含粘液也不聚集成团块，分化极差。
按肿瘤起源，分成肠型和弥散型。肠型源于肠腺化生，肿瘤含管状腺体；弥散型源于粘膜上皮细胞，与肠腺化生无关，无腺体结构，呈散在分布。
4.转移胃癌有四种扩散形式：①直接蔓延扩散至相邻器官。②淋巴转移，先及局部继而远处淋巴结，最常见。胃的淋巴系统与左锁骨上淋巴结相连接，发生此种转移时称Virchow淋巴结（重要名词解释）。③血行播散，常见于肝，其次可累及腹膜、肺及肾上腺，也可累及卵巢、骨髓及皮肤，少见。④腹腔内种植，癌细胞从浆膜层脱落入腹腔，移植于肠壁和盆腔，多见的有在直肠周围形成一结节性架板样肿块(Blumer's shelf)，如移植于卵巢，称Krukenberg肿瘤（重要名词解释）。
（三）临床表现1.症状早期胃癌无症状。进展期胃癌最早出现的症状是上腹痛，常同时有胃纳差，食无味，体重减轻。腹痛可急可缓，开始可仅上腹饱胀不适，餐后更甚，继之有隐痛不适，偶呈节律性溃疡样胃痛，最后疼持续而不能缓解。这些症状多见于小弯溃疡型癌肿。患者常有易饱感和软弱无力。易饱感是指患者虽感饥饿，但稍一进食即感饱胀不适，是胃壁受累的表现，皮革状胃时这种症状很突出。
发生并发症或转移时可出现一些特殊的症状。贲门癌累及食管下端时可出现咽下困难。胃窦癌引起幽门梗阻时可有恶心呕吐。溃疡型癌有出血时可引起黑粪甚至呕血。如转移至肺并累及胸膜产生积液时可有咳嗽和呼吸困难。转移至肝及腹膜而产生腹水时则有腹胀不适。剧烈而持续性上腹痛放射至背部时表示肿瘤已穿透入胰腺。
2.体征主要有腹部肿块，多在上腹部偏右相当于胃窦处，呈坚实可移动的结节状肿块，有压痛。胃体肿瘤有时可触及，但在贲门者则不能扪到。肝可因转移而肿大并可扪到坚实结节。腹膜有转移时可发生腹水，有移动性浊音。有远处淋巴结转移时可在左锁骨上内侧摸到Virchow结，质硬而不能移动。肛门指检在直肠膀胱间凹陷可摸到一架板样肿块。在脐孔处也可扪到坚硬结节。并发Krukenberg瘤时阴道指检可扪到两侧卵巢肿大，常伴阴道出血。
伴癌综合征包括：①反复发作性血栓性静脉炎(Trousseau征)；②黑棘皮病，皮肤皱纟羽白有色素沉着，尤其在两腋；③皮肌炎。
（四）实验室检查1.有缺铁性贫血，是长期失血所致。如有恶性贫血，可见巨幼细胞性贫血。
2.粪隐血试验常持续阳性，检测方便，有辅助诊断的意义。
3.胃液分析已不列为常规，虽进展期患者可以无胃酸或呈低胃酸分泌。低胃酸分泌患者与正常人多有重迭。
4.对胃癌抗原的检测。
（五）Ｘ线钡餐检查应用气钡双重对比法、压迫法和低张造影技术，采用高密度钡粉，能清楚地显示粘膜的精细结构，有利于发现微小的病变。早期胃癌可表现为局限性浅洼的充盈缺损(Ⅰ，Ⅱa)，基底广，表面呈颗粒状；或呈现一龛影(Ⅱc，Ⅲ)，边缘不规则呈锯齿状，向其集中的粘膜纹有中断、变形或融合现象；或粘膜有灶性积钡、胃小区模糊不清等现象。进展期胃癌的X线表现比较明确，凸入胃腔的肿块，表现为较大而不规则的充盈缺损溃疡型癌主要发生在肿块之上，故其龛影位于胃轮廓之内，龛影直径常大于2．5cm，边缘不整齐，可示半月征在正视位，龛影周围因癌性浸润而使边缘不整齐，并为一圆形较透明带所环绕，称环堤征，邻近粘膜僵直，失蠕动，无皱襞聚合或见皱襞中断。胃壁僵直失去蠕动能力是浸润型癌的X线特点。浸润广泛仅累及胃窦时，则胃窦狭窄、固定、呈漏斗状；如累及全胃，则呈固定、腔小无蠕动的皮革状胃。胃癌必须与胃淋巴瘤相鉴别。胃淋巴瘤的特点是，病变常广泛累及胃及十二指肠，X线示粗大皱襞伴多发性息肉样充盈缺损和多发性浅龛影。
(六)胃镜检查胃镜检查结合粘膜活检，是目前最可靠的诊断手段。活检标本必须采7块以上。对早期胃癌，胃镜是最好的诊断办法。镜下早癌可呈现为一片变色的粘膜，或局部粘膜呈颗粒状粗糙不平，或呈现轻度隆起或凹陷，或有僵直感，不柔软。镜下应估计癌肿大小，小于lcm者称小胃癌，小于0.5cm者称微小胃癌。（概念要清楚）。
早期胃癌按日本学者可分以下各型：
I型(息肉样型)病变隆起呈小息肉状，基宽无蒂，常大于2cm。
Ⅱ型(浅表型)分3种亚型。
Ⅱa型(隆起浅表型)，病变稍高出粘膜面，高度不超过0．5cm，面积小，表面平整
Ⅱb型(平坦浅表型)，病变与粘膜等平，但表面粗糙呈细颗粒状。
Ⅱc型(浅表凹陷型)，最常见；浅洼病变底面粗糙不平，可见聚合粘膜皱襞的中断或融合。
Ⅲ型(溃疡型)粘膜溃烂比Ⅱc者深，但不超过粘膜下层，周围聚合皱襞有中断、融合或变形成杵状。
进展型胃癌大多可从肉眼观察作出拟诊。肿瘤表现为凹凸不平、表面污秽的肿块，常见渗血及溃烂；或表现为不规则较大溃疡，其底部为秽苔所覆盖，可见渗血，溃疡边缘常呈结节状隆起，无聚合皱襞。
（七）诊断主要依赖X线钡餐检查和胃镜加活检。下列情况及早或定期进行胃部检查：①40岁以上患者特别是男性，近期内出现消化不良者，或突然出现呕血或黑粪者；②拟诊为良性溃疡，但五肽胃泌素刺激试验仍缺乏胃酸者；③已知慢性萎缩性胃炎伴肠化生及不典型增生者，定期随访；④胃溃疡经两个月治疗无效，X线检查显示溃疡反而增大者，应即行胃镜检查；⑤X线检查发现胃息肉大于2cm者，应作胃镜检查；⑥胃切除术后15年以上，定期随访。
溃疡型胃癌需与良性胃溃疡相区别，见本章良恶性溃疡鉴别表1-1，重要考点。
（八）并发症
1.出血可发生大出血，表现为呕血和(或)黑粪，偶为首发症状。
2.幽门或贲门梗阻决定于胃癌的部位。
3.穿孔比良性溃疡少见，多发生于幽门前区的溃疡型癌。
（九）治疗
1.手术治疗手术效果取决于胃癌的病期、癌肿侵袭深度和扩散范围。对早期胃癌，胃部分切除术属首选，如已有局部淋巴结转移，同时加以清扫，仍有良好效果。对进展期患者，如未发现有远处转移，应尽可能手术切除，有些须作扩大根治手术。对已有远处转移者，一般不作胃切除，仅作姑息手术(如胃造瘘术、胃—空肠吻合术)以保证消化道通畅和改善营养。
2.化学治疗抗癌药物常用以辅助手术治疗，在术前、术中及术后使用，以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存的癌细胞，从而提高手术效果。一般早期癌术后不给化疗，中晚期癌能被手术切除者必须给予化疗，按情况单一给5氟尿嘧啶、丝裂霉素或喃氟啶或采用联合化疗。
凡未作根治性切除的病人或不能施行手术者，可试用联合化疗。胃肠道肿瘤对化疗的效应差，胃癌相对而言比其他肿癌要好些。常用的化疗剂有5Fu、MMC、阿霉素(adri—amycin，ADM)、亚硝脲类(CCNU，MeCCNU)、和顺铂(cisplatine，CisPPD)。
3.其他疗法高能量静脉营养疗法亦常用作辅助治疗，术前及术后应用可提高病人体质，使更能耐受手术和化疗。可用免疫增强剂如卡介苗(BCG)；左旋咪唑、OK432(picibanil)。
对早癌还有用电灼、激光、或微波作局部灼除、或在内镜下作剥离活检切除者(癌灶处粘膜下注生理盐水使病灶与肌层隔开上浮，然后电灼)。可靠中药治疗。
肠结核
由结核杆菌引起的肠道慢性特异性感染，病原菌多为人型结核杆菌也可发生牛型结核杆菌感染。多发于青壮年，女性多于男性。结核杆菌侵犯肠道主要是经口感染，患者多有开放性肺结核或喉结核。病变多位于回盲部，（为何多在回盲部，和哪些因素有关？）病理可分为溃疡型和增生型，可由血液播散引起如粟粒型结核，少数经直接蔓延引起。
(一)临床表现(重要考点)
1. 腹痛多在右下腹，但常有上腹或脐周疼痛，系回盲部病变引起的牵涉痛。疼痛性质一般为隐痛或钝痛。有时在进餐时诱发。在增生型肠结核或并发肠梗阻时，有腹绞痛，常位于右下腹或脐周，伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。
2. 腹泻与便秘：腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。每日排便2~4次，粪便呈糊样，不含粘液或脓血，不伴里急后重。在增生型肠结核多以便秘为主要表现。
3. 腹部肿块主要见于增生型肠结核。一旦溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎，病变肠区和周围组织粘连，也可出现腹部肿块。腹部肿块常位于右下腹，较固定，中等质地，伴轻或中度压痛。
4. 全身症状和肠外结核表现溃疡型肠结核常有结核毒血症，午后低热，伴盗汗，倦怠，消瘦，可同时有肠外结核特别是活动性肺结核的临床表现。增生型肠结核病程较长，全身情况一般较好，不伴有活动性肺结核或其他肠外结核证据。
并发症见于晚期患者，常有肠梗阻，慢性穿孔，偶有急性肠穿孔，可因合并结核性腹膜炎而出现相关并发症。
(二)辅助检查
1. 常规检查溃疡型肠结核可有中度贫血，血Rt白细胞计数多正常，RBC沉降增快，结核菌素试验呈阳性有助于诊断，大便Rt呈糊状，不混粘液脓血。
2. X线检查(典型征象要牢记，如钡影跳跃征象)X线胃肠钡餐造影或钡剂灌肠检查对肠结核的诊断具有重要意义。在溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好，称为X线钡影跳跃征象(stierlin sign)，回肠末段可见钡剂积滞。
3.纤维结肠镜检查内镜下见病变肠粘膜充血、水肿、溃疡形成(环形溃疡，溃疡边缘呈鼠咬状有一定特征性)，大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。重点是窥察升结肠、肓肠、回肠末端病变，明确溃疡和肉芽肿的性质和部位。活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核杆菌具有确诊意义。

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